scale评分法 运动反应 5 4 3 2 1 遵嘱动作 疼痛定位 肢体回缩 四肢屈曲 四肢伸直 无反应 6 5 4 3 2 1
概述
1 2 3
定义 发病机制 临床表现 治疗要点
1
2
3
4
4
10
定义
◆ 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全 部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低 于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性 期病死率为30～40℅ 。
11
发病机制
高血压
脑血管病变
用力
情绪激动
血压升高
血 管 破 裂
头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状
呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐
意识障碍：表现为嗜睡或昏迷
临床表现
运动和语言障碍：偏瘫、失语
眼部症状：瞳孔的变化
治疗要点
防止再出血
应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效
凝血障碍疾病所致必须应用
控制血压
护理体检
◆1.身体评估：意识、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2、肌力、 肌张力，脑膜刺激征、听诊等。 ◆ 2.护理评估： 压疮风险评分：15 生活自理能力评分：0 跌倒/坠床风险评分：60 管道滑脱危险因素评分：7 格拉斯哥评分法（GCS）：4
Glasgow coma 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 语言反应 回答正确 回答错误 吐词不清 有音无语 无反应
脑出血护理查房
神经外科：董楠 指导老师：吴轶平护士长
内容
1
汇报病史
2 3
护理体检
脑出血相关知识
护理诊断及护理措施
4
5
健康教育
2
汇报病史
1
2
病史 入院查体 入院处理 病情进展与诊疗
3
4
3
病史
一、基本信息 姓 名：洪** 性 别：男 年 龄：73岁 床 号：6 入院日期：2016-01-18 二、主诉 （代诉） 因“发现人事不知2小时余”入院（内三科）。 三、评估 呼之不应，肢体活动障碍，小便失禁，无过敏史，无既往史。 压疮风险评分：15 生活自理能力评分：20 跌倒/坠床风险评分：45 管道滑脱危险因素评分：6 格拉斯哥评分法（GCS）：6
14
护理措施
1 2 3
护理诊断 护理措施 护理评价 健康教育
1
2
3
4
4
15
P1：颅内再出血的危险—与颅内压增高有关 I1：1.严密观察神志瞳孔及生命体征变化
2.遵医嘱予甘露醇应用 3.遵医嘱予吸氧，抬高床头15-30度 4.避免不良刺激。
O1：患者仍处于昏迷状态
16
P2：清理呼吸道无效 —与呼吸道分泌物过多，
2.规范操作，避免意外拔管。 3.加强巡视。
O4:未发生管ห้องสมุดไป่ตู้滑脱
19
P5：潜在并发症——脑疝、上消化道出血等 I5：1.严密观察病人有无血压升高、呼吸不规则、一侧瞳
孔散大等脑疝先兆表现 2.持续低流量吸氧。 3.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察有无咖啡样液体， 遵医嘱使用抑酸护胃药物。
O5：未发生并发症。
病人意识障碍导致不能咳嗽有关
I2：1.氧气吸入，0.45%NS间断湿化气道、雾化吸入稀释痰
液，促进痰液排出。 2.Q2H翻身叩背。 3.闻及痰鸣音，立即从气管切开处予吸痰护理。 4.注意无菌操作。
O2：能自主呼吸，SPO2维持在96%以上。
17
P3：体温过高—与肺部感染、抵抗力下降继发感染
有关
I3：1.监测体温变化，首选物理降温。
2.体温超过38.5℃遵医嘱使用降温药物。 3.鼻饲者从管中注入适量温开水，必要时 静脉补充液 体。 4.遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察效。 5.定时检测血象，严密监测体温并记录
O3：体温仍时有发热。
18
P4：有管道滑脱的危险—与固定不当、 未规范
操作有关
I4：1.妥善固定，保持管道通畅，班班交接.
4
入院查体
◆T:36.6℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg 神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射均灵敏，右侧肢体肌张力增强，左侧肌力0级；双侧巴斯 征阴性。 辅助检查： 头颅CT：1、右侧丘脑、基底节区脑出血破入脑室； 2、左侧脑梗死。 血液报告：D—二聚体5494.00ng/ml
5
入院处理
◆ 1.吸氧、心电监护监测生命体征。 ◆ 2.脱水降颅压、抑酸护胃、补液支持药物治疗。 ◆ 3.请神经外科会诊，行急诊手术准备。 ◆ 4.向患者家属交代病情，下达病危通知书 ，密切观察病
情变化。
病情进展与治疗
1月18日 晚急诊行双侧脑室引流+右侧血肿腔引流术，术后左侧脑室引流 管、右侧颞部、右顶部血肿腔引流管均有血液引出； 1月19日白蛋白明显降低，为26.4g/L，予输人血白蛋白纠正；患者生化 全套提示肌酸激酶4163U/L，心电图示：1.窦性心率；2.房性早 搏；3.左室高电压；4.提示ST段改变。 1月20日最高T38.3℃，氧饱和度频繁降低，胸部CT示：两肺炎性变，行 气管切开改善通气，置入胃管。 1月21日复查头颅CT提示脑室无明显扩张，右颞叶血肿较前明显减少。 1月22日最高体温38.6，医嘱予对症处理，予停止血药，停用人血白蛋白 ，并复查血常规及生化全套。 1月23日复查头颅及胸部CT，医嘱拔右顶部血肿腔引流管。 1月25日复查头颅CT，予拔除右颞部血肿腔、左脑室引流管。
20
P6：有皮肤完整性受损的危险—与长期
卧床有关
I6：1.保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。
2.做好皮肤护理，减少对皮肤的不良刺激。 3.维持足够的营养。 4.做到六勤。 5.正确翻身。
O6：未发生压疮。
P7：营养失调：低于机体需要——与长期鼻饲
营养单一有关
I7: 1.监测并记录病人的进食量。
2.制定饮食计划。 3.增加摄入食物种类。 4.必要时遵医嘱增加肠外营养。
血压随颅内压下降亦降低
血压高于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
治疗 要点
控制脑水肿
常用药物：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地米、 白蛋白
降低颅内压
常用的脱水利尿剂药 物：甘露醇、甘油果 糖、速尿。
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。
O7：患者营养状况一般。
22
P8：排便型态改变:便秘——与长期卧床有关 I8：
1.定时予腹部按摩， 2.遵医嘱予应用开塞露等导泻剂。
O8：住院期间大便通畅。
23
P9：有废用综合症的危险—与左侧肢体偏瘫