舒张性衰竭 • 心肌舒张功能障碍引 起 • 有静息或劳力性呼吸 困难 • 肺淤血但心脏不扩大 • 左室射血分数＞50％ • 传统抗心衰治疗可能 导致恶化
收缩性衰竭 • 心肌收缩功能障碍引 起 • 有静息或劳力性呼吸 困难 • 常有体循环淤血症状 与体征 • 心脏房室腔明显扩大
• 左室射血分值＜50％ • 传统抗心衰治疗有效
病因——心室负荷过重
♥ 心室负荷过重：心肌发生适应 性重塑，最终导致心肌舒缩性 能受损。 ♥ 常见原因： ①压力负荷过重：高血压、瓣膜 狭窄、主动脉缩窄等使心室射 血阻力增大 ②容量负荷过重：瓣膜返流、心 内分流、高动力循环使心室舒 张期末容积增大
心力衰竭的诱因
♥ 诱因：可在心力衰竭基本病因基础上，增加心脏负 担和心肌耗氧量或供氧减少，从而诱发心力衰竭的 因素。 ♥ 感染（呼吸道为甚） ♥ 输液过多过快 ♥ 心率失常 ♥ 情绪波动和体力活动过度 ♥ 水与电解质及酸碱平衡紊乱 ♥ 妊娠与分娩 ♥ 贫血 ♥ 肺栓塞．．．
溶栓药物的选用
第一代纤溶药物
尿激酶（UK）.链激酶（SK）：不具有纤维蛋白选择性，对血浆 中纤维蛋白原的溶解作用明显，可致全身纤溶状态
第二代纤溶药物
组织型纤溶酶原激活剂：具有纤维蛋白选择性，主要溶解纤维蛋 白血栓，但对血浆中的纤维蛋白原的降解作用较弱。
第三代纤溶药物
特点：半衰期长，血浆清除减慢，更适合静脉给药
到可实施介入治疗的单位将会错过再灌注时机， 如无禁忌证应立即施行本治疗方法。 • 适用证： 1 ：两个或两个以上相邻导联ST段抬 高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻 滞，起病时间<12h。患者年龄<75岁。 2： ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁， 经慎重考虑仍可考虑。 3 ：ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸疼，广泛ST段 抬高者可考虑。
心排血量高低分类
前向性心衰和后向性心衰
前向心性力衰竭 ——心脏后负荷 增加和心肌收缩 功能受损引起心 排量减少和动脉 系统血流灌注不 足
后向性心力衰竭 ——心脏未能排 空静脉回流的血 液, 导致肺静脉 和或周围静脉淤 血, 与心脏前负 荷增加或心肌收 缩和舒张功能同 时受损有关。
心力衰竭 射血分数↓ 左心室收缩末容量↑ 左室舒张末容量↑
• GISSI证明：溶栓和安慰剂治疗对比，住院 死亡率下降47%。
治疗
• 在不可逆的心肌损伤之前常有的三种方法： • 1溶栓 • 2介入治疗(PCI) a直接的PTCA b支架置入术 c补救性PCI d溶栓治疗再通者的PCI 3搭桥
最佳方案：溶栓
• 溶栓目的： • 1尽早充分开放相关的冠脉 • 2尽早抢救濒临死亡的心肌细胞，保存左室 功能 • 3降低死亡率 • 4预防缺血和梗塞的延展和复发
医生， 啊，我 难受！
• 体征：神志清楚，端坐呼吸。呼吸急促，口唇轻 度发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿罗音。心界 略向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹 软，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。 • 血检，胸片，超声心动显示：心梗，肺淤血水肿， 左心室肥大。
最后诊断——
高血压病和高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性左下壁心肌梗死 左室前壁梗死 心力衰竭
心排血量↓
不外 不冠 克心 足周 足状 源 灌 动 性 注 脉 休 灌 注
后 向 性 衰 竭
左心室舒张末压力↑
左心房压力↑
肺静脉压力↑
前 向 性 衰 竭
肺毛压↑ 肺充血、肺水肿
缺氧
病因与诱因
心力衰竭的病因
心力衰竭
心肌受损
心室负 荷过重
病因——心肌受损
♥ 心肌受损：结构或代谢性损害使心脏舒缩 能力降低 ♥ 常见原因包括：冠心病、心肌梗死、扩张 性心肌病、心肌炎等
What is heart failure?
♥ 心肌收缩力或（和） 舒张性能的降低，心 脏泵血功能出现障碍， 心输出量减少，不能 满足机体代谢需求的 病理过程。
各种病因 心脏舒缩功能受损/ 心室血液充盈受限
心输出量明显减少
全身组织器官灌流 不足&肺循环和/或 体循环静脉瘀血
心功能NYHA分级
重度心力衰竭 IV级 中度心力衰竭 III级 轻度心力衰竭 II级 心功能代偿期 I级
心力衰竭的分类
急性心衰&慢性心衰
Acute heart failure
Chronic Heart Failure
♥短时间内心肌极度超负荷， 或大范围心肌病变使收缩 力明显受损。 ♥发病急骤进展迅速、心脏 排血量在短时间内急剧下 降。
♥由于慢性心肌疾患或长期 的容量负荷和压力负荷过重， 均可引起慢性心衰。
本病例所选用的药物
阿司匹林0.3g，氯吡格雷75mg嚼服 UK150万U，30min内静滴
评价 • 心电图抬高段2h内回降>50% 标准 • 胸痛于2h内基本消失 •2h没出现再灌注性心律失常 •血清CK-MB酶峰值提前出现， 间接判断血栓溶解
Text
T 患者于两周后治疗
冠脉造影
示：左冠状动脉主段阻塞75% 造影后护理：
思考
• 病人的诊断？ • 应该采取何种治疗方法？
实Байду номын сангаас室检查
肌红蛋白 肌钙蛋白I,T 肌酸激酶同工酶（CKMB）
2h内升高，
3-4h升高
4h内
12h达高峰
cTnI于 :11-24h达高峰 cTnT于 :24-48h达高峰
16-24h到高峰
24-48h恢复
cTnI :7-10h天恢复 cTnT :10-14h恢复
禁忌证
• 既往发生过脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或 脑血管事件 • 颅内肿瘤 • 近期（2-4周）有活动性内脏出血 • 可疑为主动脉夹层；入院时严重未控制的高血压 • 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有活动性 内脏出血 • 近期（2-4周）创伤史，近期（<3周）外科大手 术近期（<2周）曾有在不能压迫的部位的大血管 行穿刺术。
肥胖和高 脂血症进 一步加重， 中度脂肪 肝
心绞痛， 检查显示 急性左下 壁心肌梗 死。高血 压，心瓣 膜，肺功 能正常
头痛、心 悸，在劳 累、活动 后、情绪 变化时出 现心前区 疼痛
走五米即感 憋气，不能 卧睡，检查 显示陈旧心 梗，肺水肿， 左心室向心 性肥大，动 脉粥样硬化
现病史
• 患者：男 ，51岁 • 主诉：胸闷、憋气，心前区 疼痛，向左肩、左上肢放射， 伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等，不能平卧、 大汗、喘憋明显
收缩性衰竭 • 心肌收缩功能障碍引 起 • 有静息或劳力性呼吸 困难 • 常有体循环淤血症状 与体征 • 心脏房室腔明显扩大
• 左室射血分值＜50％ • 传统抗心衰治疗有效
心肌收缩舒张功能改变分类
收缩功能 不全性
心肌收缩力减弱、 射血分数降低、 心输出量降低
心 力 衰 竭
舒张功能 不全性
舒张期充盈减少， 常见于瓣膜病变， 缩窄性心包炎等
♥如代偿后心搏出量尚能满 足机体代谢需要，心力衰竭 症状不明显，即心功能代偿 期。
急性心衰&慢性心衰 但是——两者关系密切，一定条件下也
可以互相转化，如：
急性心衰经积极抢救治疗后部分可转变为慢性心衰， 需长期治疗
慢性心衰在各种诱因作用下，可促发急性心衰的发 生
左心衰竭
• 主要由于左室受损或负荷过重， 导致左室泵血功能下降，是从肺 循环流到左心的血液不能充分射 入主动脉，残留在左心的血流量 增多。 • 常见于冠心病、高血压、风心病、 主动脉内的病变、二尖瓣关闭不 全、心肌炎、心肌病等。
♥ 表现：体循环淤血
全心衰竭 +
右心衰
左心衰
心肌收缩舒张功能改变分类
收缩功能 不全性
心肌收缩力减弱、 射血分数降低、 心输出量降低
心 力 衰 竭
舒张功能 不全性
舒张期充盈减少， 常见于瓣膜病变， 缩窄性心包炎等
舒张性衰竭 • 心肌舒张功能障碍引 起 • 有静息或劳力性呼吸 困难 • 肺淤血但心脏不扩大 • 左室射血分数＞50％ • 传统抗心衰治疗可能 导致恶化
心瓣膜关闭不全 心内或大血管内异常分流
二、三尖瓣狭窄、 限制型心肌病、 心房黏液瘤、心 包炎和心包压塞 等
最后诊断——
• • • • • 高血压病和高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性左下壁心肌梗死 左室前壁梗死 心力衰竭
医生啊， 救救我 吧
治疗
• 1病因治疗 • 2左室射血分数降低病 人的治疗 • 3左室射血分数正常病 人的治疗 • 4难治性终末期心力衰 竭病人的治疗
支架置入术
术后治疗
抗凝药物应用如：低分子肝素
肢体制动6h
•适当饮水尽早促进造影剂排出 • 术侧肢体按摩，促进血液循环
术后护理
心力衰竭病例分析
Contents
1
病例介绍 定义 分类 病因与诱因
2
3
4
简要病史
1988年 1992年 1994年 2002年 2005年
肥胖，高 脂血症， 血压正常， 抽烟喝酒
心力衰竭的诊断标准
主要条件：
♥ １、阵发性夜间呼吸困难或 端坐呼吸（静息呼吸困难， 平卧加重） ♥ 2、颈静脉怒张 ♥ 3、肺杂音 ♥ 4、心脏扩大 ♥ 5、急性肺水肿 ♥ 6、奔马率 ♥ 7、静脉压上升达16cm水柱 ♥ 8、循环时间大于25秒 ♥ 9、肝颈返流阳性
次要条件：
♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ 1、踝水肿 2、夜间咳嗽 3、劳累性呼吸困难 4、淤血性肝肿大 5、胸膜积液 6、潮气量减小到最 大量1/3 ♥ 7、心率大于120次/ 分 ♥ 满足上述2个或1个 主要条件和2个次要 条件可诊断为心衰
三个w
• why-溶栓治疗，急性心肌梗死的溶栓的病 理基础 • when-再灌注治疗的最佳时间 • what -溶治疗的适应证和禁忌证