病例分析
患者，男，6０岁，五小时前无明显诱因突然
出现胸痛，程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力，来院急诊。
既往有青霉素过敏。
否认手术外
伤史。
否认输血史。
否认结核、肝炎、伤寒等传
染病。
否认高血压、高血脂症、糖尿病病史.有胃
食管返流病、萎缩性胃炎病史。
预防接种患者不
能回忆。
出身原籍，久居上海。
否认疫水疫地接
触史，有吸烟史数十年，2００支一年,否认饮酒史.家人均健康,否认家族遗传病。
体格检查:Ｔ:36。
8℃,P:７4次/分，R:４5
次/分,BP：90/60mｍＨg。
神志清、体型偏胖，无
贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。
浅表淋巴结未
及肿大.咽无充血,扁桃体不大。
颈软，平卧位颈
静脉充盈明显，气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸音低。
未闻及干湿罗音。
心界不大,
未见抬举样搏动,心率７4次/分，律齐，各瓣膜区
未及明显杂音。
腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及,肝区扣痛（—），murｐhｙ's征(－），移动
性浊音(-)，双下肢未见浮肿。
实验室检查及其他检查：CK：19０Ｕ/Ｌ，ＡST：30U/Ｌ，LDH:３00U/L，ＷＢＣ:11×10９/L。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2—6胸前导联ＳＴ段压低，Ｖ３R、V4R、V5RＳＴ段抬高。
请问：
１．列出医疗诊断?
2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？
答案：
1.急性心肌梗死。
2。
护理评估:
主观资料：患者，男,60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈，不能缓解，
伴大汗淋漓，乏力.有吸烟史数十
年,200支一年。
客观资料:T：３６.8℃,P:7４次/分,R:45次/分，BP:90/60mmHg.体型偏胖，平卧位颈静
脉充盈明显。
双肺呼吸音低.CK：1９
0U／L，ＡST:30U/Ｌ，LDH:300U/L，W
ＢC:11×１０9/L。
心电图:Ⅱ、Ⅲ、ａ
ｖF导联ST段弓背向上抬高，v2－6
胸前导联SＴ段压低，V3Ｒ、Ｖ4R、V5RST段抬高.
日期护理诊
断/护
理问题
预期目
标
护理措施护理
评价
日
期
／
签
名疼痛
与急性
心肌缺
血、损
伤、坏
死有关
病人主
诉疼痛
程度减
轻或消
失。
1．绝对卧床休息12小时,环
境安静，减少探视，保证睡
眠。
2．按医嘱处理：应用吗啡或
哌替啶;配合溶栓药物治疗;给
予吸氧等。
3．饮食护理：如第一日进流
质饮食，随后半流质,2～３天
后改为软食。
宜进低盐、低
脂、低胆固醇、易消化的食
物，戒烟酒、浓茶及咖啡。
病人
主诉
疼痛
减轻
或消
失。
4。
送入冠心病监护病房（CCU）,严密监测心电图、生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况，有条件作血流动力学监测。
并备齐一切抢救用品。
5．了解病人和家属的心理状况，有针对性地做好心理护理.
活动无耐力
与氧的供需失调有关病人能
参与所
要求的
身体活
动，主
诉进行
活动时
舒适感
逐步增
1.评估进行康复治疗的适应
症。
２．解释合理活动的意义。
3.指导病人进行康复训练,急
性期卧床休息12小时,若无并
发症，2４小时内应鼓励病人
床上活动肢体,第3日可床边
活动，第4天起逐步增加活
动.如活动时出现血压异常、
病人
能描
述限
制最
大活
动量
的指
标,能
遵循
加。
胸痛、眩晕应停止活动。
活动
计划,
主诉
活动
耐力
逐步
增
加。
生活自理能力缺陷与疼痛不适及需要卧床休息有关卧床期
间病人
生活得
到全
面、及
时的满
足，病
人表示
满意.
1.加强生活护理和基础护理.
２．将呼叫器置于病人伸手可
及之处，以便于病人随时与医
护人员联系。
3．经常巡视病房,及时解决病
人生活需要。
生活
需要
得到
满
足，
病人
表示
满
意。
恐惧病人能 1.当病人胸痛剧烈时尽量保持主诉
与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病房的陌生环境有关确认恐
惧的来
源,主
诉恐惧
感消
失。
有一名护士陪伴在病人身旁，
要用亲切的态度和语言回答病
人提出的问题。
解释不良情绪
会增加心脏负荷和心急耗氧
量，不利于病情的控制。
２。
保持环境安静，防止不良
刺激。
3．向病人介绍病房环境、监
护仪的作用等。
4。
积极采取止痛措施，有效
缓解疼痛.
５.医护人员应以一种紧张但
有条不紊的方式进行工作,不
要在病人面前讨论其病情。
恐惧
感减
轻，
面部
表
情、
眼神
显示
出镇
静和
放松,
能安
静休
息和
配合
抢
救。
有便秘病人能1。
评估病人排便情况。
未发
的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关描述预
防便秘
的措
施，不
发生便
秘。
2。
心理疏导。
3。
指导病人采取通便措施
如进食易消化食物，注意饮
水，每日行腹部环形按摩，遵
医嘱常规服用缓泻剂，必要时
应用润肠剂、甘油低压灌肠
等。
4。
为病人排便时提供隐蔽条
件如屏风遮挡。
５.嘱病人勿用力排便，以免
加重病情。
生便
秘。
潜在并发症:心律失常心律失
常能被
及时发
现和控
制。
1.急性期持续心电监护发
现心律失常时，应立即通知医
师，遵医嘱使用利多卡因等药
物，警惕室颤或心脏停博的发
生。
2。
监测电解质和酸碱平衡状
况。
心律
失常
得到
了及
时发
现和
控
３.准备好抢救药物和抢救设
备如除颤器、起搏器等，随时
准备抢救.
制。
潜在并发症：心力衰竭能自觉
避免诱
发心力
衰竭的
因素，
不发生
心力衰
竭。
1。
严密观察病人有无呼吸困
难、咳嗽、咳痰、尿少等表
现,听诊肺部有无湿罗音，发
现异常及时报告医师处理。
2。
避免情绪烦躁、饱餐、用
力排便等可加重心脏负荷的因
素.
３。
控制输液的速度和液体入
量,一旦病人发生急性肺水肿
则按急性肺水肿处理。
能自
觉避
免诱
发因
素,未
发生
心力
衰
竭。