淋巴瘤治疗科普知识手册目录一、淋巴系统生理概要二、淋巴瘤病理学三、淋巴瘤的临床表现四、淋巴瘤诊断检查五、淋巴瘤的治疗六、香港部分淋巴瘤新特药物七、中药牛樟芝及其临床研究八、临床观察招募淋巴瘤患者信息附录：参考文献一、淋巴系统生理概要淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，也是一个网状的液体系统。

该系统由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液组成。

淋巴结的淋巴窦和淋巴管道内含有淋巴液，是由血浆变成，但比血浆清，水分较多，能从微血管壁渗入组织空间。

淋巴器官包括淋巴结、脾、胸腺和腭扁桃体等，脾脏是最大的淋巴器官，脾能过滤血液，除去衰老的红细胞，平时作为一个血库储备多余的血液。

淋巴组织为含有大量淋巴细胞的网状组织。

淋巴系统是人体的重要防卫体系，它与心血管系统密切相关。

淋巴系统能制造白细胞和抗体，滤出病原体，参与免疫反应，对于液体和养分在体内的分配也有重要作用。

人受伤以后组织会肿胀，要靠淋巴系统来排除积聚的液体，恢复正常的液体循环。

二、淋巴瘤病理学恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，经常发生于中老年，同时也是青少年和儿童的常见恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

1.霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的主要组织学特征为散在分布的单核、多核或对称双核的巨大肿瘤细胞（分别被称为霍奇金细胞或Reed-Sternberg细胞），其背景则为非肿瘤性多种反应性炎症细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等细胞成分和基质纤维化。

按WHO新分型，霍奇金淋巴瘤可分为：结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）和经典型HL（CHL），后者又进一步分为：结节硬化型（NSCHL）、富于淋巴细胞的经典型（LRCHL）、混合细胞型（MCCHL）和淋巴细胞削减型（LDCHL）。

2.非霍奇金淋巴瘤按淋巴组织肿瘤WHO分类（2008版），非霍奇金淋巴瘤可分为B细胞性、T细胞性和NK细胞性三大类。

三、淋巴瘤的临床表现（一）症状与体征1.淋巴结肿大以浅表淋巴结肿大为首发症状者占60%以上。

淋巴结肿大常不对称，质韧而有弹性，无疼痛，早期互不粘连，深部淋巴结肿大可引起局部浸润及压迫症状。

2.韦氏环病变韦氏环是指包括鼻咽、软腭、扁桃体、口咽及舌根在内的环状淋巴组织。

扁桃体淋巴瘤浸润往往表现为淡红色或外生性肿块，可光滑无溃疡，亦可有溃疡坏死。

患者多感局部肿胀、咽喉部异物感及疼痛，肿块大者可有呼吸困难和吞咽困难。

鼻咽部淋巴瘤浸润临床上主要以咽痛、鼻塞、听力下降等症状就诊。

口咽部淋巴瘤可表现为难治性溃疡。

3.胃肠道症状原发性胃淋巴瘤临床表现通常为上腹部疼痛、恶心、呕吐、饱胀、消化不良等。

内镜检查多表现为非特异性胃炎或消化性溃疡。

原发性肠道淋巴瘤浸润的临床表现因其受累的部位不同而表现多样，常见症状可有发热、腹痛、腹泻、恶心呕吐、出血、体重降低、厌食等，肠梗阻和肠穿孔症状亦可发生。

儿童肠道淋巴瘤的临床表现与成人不同，多以急腹症出现，如淋巴瘤息肉样肿块可导致肠套叠或类似阑尾炎的征象。

4.肝脾病变单独脾病变多见于晚期霍奇金淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病也常常有脾大、脾功能亢进。

肝脾T细胞淋巴瘤常常为急性起病的肝脾肿大。

非霍奇金淋巴瘤晚期，出现肝大及肝功能异常，部分患者可因肝门淋巴结肿大或肝内胆汁淤积引起阻塞性黄疸。

5.骨骼软组织病变多数患者仅有局部骨钝痛或酸痛，可持续数月，休息后骨痛不能缓解。

约50%的患者因局部骨病灶侵犯周围软组织而出现可触及的肿块。

约25%的患者还可能出现局部肿胀、病理性骨折。

极少数患者伴随有神经系统症状，如脊髓压迫导致的截瘫。

骨髓侵犯在非霍奇金淋巴瘤患者中较常见。

6.皮肤损害皮肤病变可分为特异性和非特异性。

特异性病变即淋巴瘤的皮肤浸润，表现多样化，肿块、结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹、斑疹；不规则浸润性斑块为暗红色，表面光滑或高低不平，浸润处毛发常脱落，亦可累及口腔黏膜，皮损常伴明显的瘙痒，浸润处皮肤增厚，可出现典型的“狮子样脸”；偶见恶性红皮病。

非特异性病变仅为普通炎症改变，表现为瘙痒、痒疹、带状疱疹及获得性鱼鳞癣等。

7.神经系统病变淋巴瘤可以侵犯中枢，也可以为原发性中枢神经系统性淋巴瘤，发病部位决定了其临床表现。

可有颅神经瘫痪、头痛、癫痫发作、颅内压增高、脊髓压迫及截瘫，还可以发生多灶性脑白质病及亚急性小脑变性等。

晚期当肿瘤侵犯到淋巴组织以外的部位时，可出现多种临床表现，如肝大、黄疸、骨痛、病理性骨折、乳房肿大、眼球突出、皮肤肿块、胸腔积液、心包积液、肺内肿块、肢体及颅神经瘫痪、截瘫（硬膜外压迫）等。

8.全身症状淋巴瘤本身比较特殊的症状有发热、盗汗和体重减轻，有三种之一者被认为有“B”症状（发热≥38℃、盗汗、6个月内体重减轻超过10%，无其他可解释的原因）。

部分病例起病时或病程中有皮肤瘙痒（伴或不伴皮疹）。

全身症状霍奇金淋巴瘤比非霍奇金淋巴瘤多见。

（二）血液学改变霍奇金淋巴瘤常有中度正细胞正色素性贫血，贫血原因往往既有生成减少，又有破坏增加的因素。

粒细胞常增高导致白细胞总数增高，部分患者可有嗜酸粒细胞增高，淋巴细胞常减少。

非霍奇金淋巴瘤常有贫血，可因多种因素引起，如骨髓浸润，胃肠道浸润所致的溃疡失血及铁和叶酸吸收障碍，及由于慢性消耗及放疗、化疗引起造血抑制或无效性红细胞生成等因素所致。

非霍奇金淋巴瘤亦可发生自身免疫性溶血而致贫血，骨髓侵犯比较常见。

（三）血液生化血钙增高，血磷减低，血清碱性磷酸酶随病程而增高，血清铜及血尿酸亦可增高，蛋白质低而α2-球蛋白明显升高，C反应蛋白、C3、纤维蛋白原也可增高，早期有40%的患者IgG、IgA稍增高，IgM减少，晚期有50%发生α-球蛋白过低症，抗体产生亦减少。

乳酸脱氢酶多随肿瘤负荷的增加而升高。

免疫学检查用结核菌素、双链素、DNCB等免疫指标测定，指标存在细胞免疫功能低下。

四、淋巴瘤诊断检查为确定诊断所做的完整检查包括下列步骤：1.淋巴组织活检；2.仔细采集病史，特别注意有无“B”症状；3.全面体检，特别注意淋巴区域及韦氏环，皮肤、胸腹部是否有包块，肝脾的大小及有无骨压痛等；4.实验室检查；5.X线检查；6.CT、B超、MRI检查和淋巴管造影；7.PET扫描；8.内镜诊断。

五、淋巴瘤的治疗（一）霍奇金淋巴瘤的治疗过去几十年，霍奇金淋巴瘤在治疗上取得了重大进步，目前其综合治愈率至少在80%以上。

化学治疗和放射治疗均为霍奇金淋巴瘤非常有效的手段。

但如何决定放疗、化疗或者二者结合，根据患者的临床分期和预后因素，仍有不同的选择。

目前国内外多倾向于联合化疗为主结合放疗的综合治疗方法，在争取高治愈率的同时，注意减少化放疗导致的继发第2种肿瘤和不育等远期毒副反应的发生。

治疗上结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL有一定的区别。

1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的ⅠA期病变患者行IFRT（30-36Gy），完全切除孤立淋巴结的ⅠA期患者，定期观察也是一个选择；对ⅠB期或Ⅱ期可化疗+（-）利妥昔单抗+IFRT；Ⅲ-Ⅳ期患者可化疗+（-）利妥昔单抗。

化疗方案可用ABVD、CHOP、CVP、EPOCH等方案，联合利妥昔单抗有可能增加疗效。

2.Ⅰ-Ⅱ期的经典型霍奇金淋巴瘤的治疗早期的霍奇金淋巴瘤用目前的治疗方法，多数已经能治愈。

如何进一步降低治疗的长期相关毒性是制定治疗策略中必须考虑的因素。

但按是否有预后不良因素可分为以下两个类型。

（1）ⅠA或ⅡB期无预后不良因素化放疗综合治疗已经替代单纯放疗治疗早期预后良好型霍奇金淋巴瘤；ABVD方案已经发展为MOPP的替代方案，ABVD方案发生不育症和白血病的概率较低。

（2）Ⅰ-Ⅱ期有不良预后因素首先推荐用ABVD方案6个疗程加30Gy的IFRT，也可以用Stanford V方案或2个疗程BEACOPP序贯2个疗程ABVD化疗后加侵犯野放疗，不推荐行单纯化疗。

3.Ⅲ-Ⅳ期的经典型霍奇金淋巴瘤的治疗晚期霍奇金淋巴瘤以联合化疗6-8个疗程为主，对巨大肿块部位可化疗完全缓解后加局部放疗。

来源于MOPP和ABVD的MOPP/ABV杂交方案可能比原方案的效果更好；BEACOPP方案（特别是提高剂量强度者）被认为是对提高有不良预后因素的晚期霍奇金淋巴瘤疗效较有希望的方案。

4.复发或难治的霍奇金淋巴瘤的治疗经标准化疗方案，首次治疗不能获完全缓解者，即为难治性霍奇金淋巴瘤。

这类患者预后最差，可继续采用非交叉耐药方案和/或残留病灶部位给予局部侵犯野放疗。

化疗完全缓解后1年内复发的，应改换非交叉耐药的化疗方案；化疗结束1年以后才复发的，可再使用原化疗方案化疗或改换其他非交叉耐药的化疗方案；单用放疗后复发的，可采用标准的MOPP或ABVD方案化疗。

（二）非霍奇金淋巴瘤的治疗非霍奇金淋巴瘤最重要的治疗手段是化学治疗，尤其是对中高度恶性者。

放射治疗在非霍奇金淋巴瘤的治疗中也有一定的地位。

而手术治疗在部分结外病变的综合治疗中也是有益的选择。

每个患者在每治疗2-3个疗程后和治疗结束前应接受全面检查再分期，评价治疗效果，决定下一步治疗策略。

1.B细胞淋巴瘤的治疗（1）小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）/慢性淋巴细胞白血病（CLL）局部放疗是Ann Arbor Ⅰ-Ⅱ期SLL患者的合适治疗。

晚期SLL或CLL在没有临床症状时可以采取观察等待。

鉴于本病目前尚不可治愈，CLL推荐的首选治疗是参加临床试验。

（2）滤泡性淋巴瘤病理1-2级，FL3A和FL3B按DLBCL的推荐方案进行治疗。

对于Ⅰ-Ⅱ期的患者，受累野放疗是首选治疗，也可以给予免疫治疗+化疗后加IFRT治疗。

Ⅱ期（巨块型病变）和Ⅲ-Ⅳ期可选择观察，当出现GELF标准的治疗指征时，才开始治疗。

（3）边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤（MZL）是一组起源于B淋巴细胞的恶性肿瘤，包括黏膜相关淋巴组织结外MZL（MALT淋巴瘤）、淋巴结MZL和脾MZL三种不同亚型。

Ⅰ-Ⅱ期胃MALT淋巴瘤，对于幽门螺杆菌阳性疾病患者，推荐进行抗生素和阻断胃酸分泌的质子泵抑制剂的联合治疗；对于幽门螺杆菌阴性疾病患者，IFRT是首选治疗。

晚期期（Ⅲ-Ⅳ期）胃MALT淋巴瘤（临床上罕见）的治疗与晚期滤泡性淋巴瘤患者相似。

非胃MALT淋巴瘤，Ⅰ-Ⅱ期或结外多部位病变的患者，宜行IFRT，眼部受累时通常减量治疗；诊断时为Ⅲ-Ⅳ期的患者，按晚期滤泡性淋巴瘤患者的推荐原则进行治疗。

（4）套细胞淋巴瘤Ⅰ-Ⅱ期的套细胞淋巴瘤推荐进行单独放疗或化疗+（-）放疗；Ⅱ期（巨块型病变）和Ⅲ-Ⅳ期的患者，因缺乏标准治疗，应推荐患者参加前瞻性临床试验。

（5）弥漫性大B细胞淋巴瘤非巨块型病变（小于10cm）的Ⅰ或Ⅱ期患者，推荐予以R-CHOP（3-4周期）+IFRT，也可以R-CHOP（6周期）+（-）IFRT；巨块型病变（10cm或更大）的Ⅰ-Ⅱ期患者，推荐6周期R-CHOP+局部区域放疗；晚期患者，推荐进行6周期的R-CHOP-21的治疗，对巨块型病变部位放疗可能有益。