血透室护理不良事件原因分析及防范对策
【摘要】目的总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。

方法回顾性分析2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。

结果导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。

结论从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。

【关键词】血透室护理；不良事件；预防措施
1.前言
护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划之外的、始料未及以及极力避免的事件，也称作护理事故。

医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高。

最近几年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析室各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。

但是今年全国范围内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保障病人的生命健康。

本组对2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。

具体报道如下。

2.一般资料和方法
2.1一般资料
选择2011年3月~2012年3月我院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。

护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分级，一般分为0、1、2、3级以及3级以上。

通常0级、1级事故由科室自行解决；2级、3级及以上均要进行登记，主要记录不良事件的发生过程和结果，然后上报护理部进行解决。

2.2方法
对42例次的不良事件根据内容和级别进行分类，并且初步探明原因，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、病情观察不够仔细、无菌观
念薄弱、风险意识及自我保护意识差等方面进行原因剖析。

3.结果
导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。

4.讨论
4.1导致血透室护理不良事件的原因
4.1.1责任心缺失。

责任心缺失作为第一原因，主要表现在：透析操作过程中，部分护理人员不够专心、思想开小差，甚至边说话边操作，在废液袋未接管的情况下开始操作，空气渗入透析仪器的管道中，导致回血无法完成；透析前，没有检查肝素泵注射器是否连接牢固，致使血液从肝素泵端空隙处渗出；进行透析时，没有及时清洗管道，导致血液进入透析器时凝血不成功，需要重新再抽，致使病患不满而引发护患纠纷；穿刺过程中，穿刺针没有进行妥善的固定，使得透析时，穿刺针滑脱发生出血情况。

穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。

4.1.2查对制度存在缺陷。

护理查对制度不够严格也是导致血透室不良事件的主要因素。

主要表现在：（1）用药查对不严，有时候只叫床号不叫名字；给药时只看包装不看药的具体名称，或者粗略看；所给药品剂量查对不严；药品用法以及浓度查对不严等，都会导致用药出错而造成不良事件。

（2）标本与姓名查对不严。

透析前忽视血样标本和姓名再次查对，发现出错重抽标本，造成病患血液浪费或者错误治疗。

（3）上机操作时没有进行严格的设备查对，有时候肝素泵夹子未开放、监测皮管未准备妥当或者脱水量错误设置等，这些查对缺漏会使得病患在透析过程中，发生肌肉痉挛、静脉肿胀等问题。

（4）结束透析操作时未能严格按照医嘱进行查对，导致忘记注射药物或者用药错误，或者忽略对机器的查对，导致机器出现故障。

4.1.3操作水平低。

主要指在穿刺透析操作过程中，操作人员不熟悉穿刺操作，穿刺内瘘不顺利，导致病人出现血肿。

上机时，未能及时发现引血流量不足问题，当静脉压监测显示为零时，透析器以及管道已经出现凝血情况了。

4.1.4病情观察不够仔细。

主要表现为：没有按时测量患者的生命体征；透析过程中，合并糖尿病患者出现强烈低血糖反应而未能及时发现并处理；因为动静脉的血流量不足而引起前臂压止血带，护理人员未按照医嘱定期松解止血带；对深静脉置管的病人，没有严密监视导管的流量是否充足，导致机器频繁报警，最终引发治疗效果差或者管路凝血等问题。

4.1.5执行医嘱不严。

主要表现在盲目执行不明确的医嘱，忽视口头医嘱，或者错抄、
漏抄医嘱；执行医嘱的时间不够精准。

未到时间或者超过时间给药，或者根据自己的主观经验胡乱给药；抢救过程中，没有及时执行医嘱。

4.1.6没有严格遵守护理制度以及护理操作规程。

主要表现在：没有按时巡查病房，观察病人病情时不够仔细，护理过程实施不到位。

4.2血透室不良事件预防措施
对血透室实施不良事件的预防措施主要有以下方面：（1）加强血透室护理人员的整体素质，加强其责任意识的培养，必要时，制定相关的奖惩措施，防止因为护理人员责任心缺失造成的不良事件；（2）严格执行、遵守三查七对的护理制度；（4）严格遵守护理的分级制度，各就其位实施护理服务，不得擅离职守，造成昏迷病人、精神不稳定病人或者具有自杀倾向的病人发生意外。

（5）对各种急救药品及器械进行定时检查，及时发现不足药物和器械，并补充齐全。

此外，还要定期检查药品是否过期或者器械是否能正常运行，保证抢救过程中能够正常运用。

（6）加强各种类药物的管理，不同类的药物分类存放，并且做好标签，时间标记，远期先用，确保无过期药物流入临床护理中。

而毒性较强的药品要专柜上锁，防止误用。

（7）护理过程中，各项措施要实施到位，按时巡视，及时帮助瘫痪病人翻身、清洁，冷敷、热敷过程中，注意出现烫伤或者冻伤，尽量降低护理风险。

（8）病房要严格执行消毒制度、隔离制度，尽量避免因为护理错失造成院内感染传染。

（9）严格执行护理不良事件报告制度。

出现不良事件，要正确评定等级，然后上报上级领导，防止出现包庇或者故意隐瞒等问题。

及时制定处理不良事件的方案，防止类似问题再次出现。

（10）提供人员学习相关护理法律法规的机会，深入了解血透室护理过程中潜在的法律风险，同时明确自己及患者的权利，出现纠纷时有法可循、有据可依。

（11）促使护理人员建立良好的心态，合理作息，学会调节不良情绪，提高心理承受各种压力的能力。

4.3小结
综上所述，要降低血透室不良事件的发生，提高血液净化治疗的效果，需要从管理上加强防范，对潜在的风险因素进行正确评估，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，才能有效降低血透室护理不良事件的发生率，减少护患纠纷。

【参考文献】
[1]刘沐琴.血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策[J].中国营养与保健.2012,12(09):16-17.
[2]吴传芳;席明霞.血液透析室护理风险管理的实践与效果[J].中外医学研究,2011,12(15):123-124.
[3]钟先阳;童俊容血液透析室规范化管理[J].解放军医院管理杂志,2011,12(30):32-33.
[4]邓凤英;杨雪艳血透室常见护理风险因素分析及风险管理对策[J].当代护士(专科版), 2011,04(15):1091-1092.。