中国医科大学附属第一医院
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式：
麻醉方式：手术日期：
患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。

如出现下列情况我们将全力抢救。

1. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。

2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、
血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重
者发生器官梗死或猝死。

3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。

冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。

4. 导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。

5. 术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。

6. 术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治
疗。

7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。

8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。

9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。

术后出现并发症机率大。

10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。

术后出现并发症机率大。

11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。

桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。

但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。

病人或家属意见: 签名: 与病人关系:
治疗组或科内意见
主治医师:
特殊交待:
对特殊交待的签字。