糖尿病患者健康管理项目实施方案：为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。

力争在2012 年底前，全镇病人管理率达80% 以上；规范管理率达到90% 以上；健康体检率达到80% ；管理人群血糖控制率达到100% 。

二、项目内容根据《 2 型糖尿病管理服务规范》对辖区内35 岁以上 2 型糖尿病患者进行规范管理。

1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35 岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次面对面的随访。

每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。

3 、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。

内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。

三、职责分工：㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。

按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。

㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。

㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等）㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

四、工作实施安排㈠、项目启动阶段1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。

各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。

2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。

3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。

4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。

㈡、宣传筛查建档阶段1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。

2、建立测血糖制度。

搞好首诊登记工作。

3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。

努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。

4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。

5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次随访，并填写随访表入档。

6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。

7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。

附件：哲觉镇糖尿病健康管理项目领导组组长：：吴兴学副组长：姬兴辉成员：崔月英杨光跃孔德华安全玲篇二：糖尿病患者自我管理小组实施方案附件一：糖尿病患者自我管理小组实施方案一、糖尿病患者的自我管理（一）目的1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。

（二）帮助患者制定自我管理计划1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

（三）患者自我管理内容及要求1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念； 防管理依从性能力；3 掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识； 和随访计划； 5 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项; 知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；8 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义; 监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力； 10 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护 的求助和基本处理；11 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情 况，恰当选择医疗机构等；12 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如 何获得相关资源； 13糖尿病患者外出旅行注意事项。

、糖尿病患者自我管理支持 （一）患者自我管理支持原则1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、 社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立糖尿病可防可治的信 念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的 依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责 任，激患者促进健康的潜能。

如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、 随访计划，主动获取知识和信息等；4 充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提 醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取糖尿病防治知识、技能的渠道， 就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支 持。

（二）建立社区支持系统1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。

尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持；2支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及 居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；4支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床 等。

（三）对支持系统人员的培训 1培训要点：见患者自我管理内容及要求；2 提高患者对治疗和随 4 了解目前的治疗方案7 了解非药物治疗的 9 掌握患者自我2健康教育技能、沟通技巧；3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。

三、活动流程：1、写计划，见附件1。

2、成立患者自我管理小组。

组织10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。

资料要求：填报表见附表3、4、53、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。

资料要求：小组长有备课记录4、每年开展6次活动。

社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。

活动前后进行问卷调查。

5、资料要求：悬挂横幅（西湖区糖尿病患者自我管理小组活动）；活动前后调查问卷，见附件2。

填报表及活动记录，小组成员笔记本收集图片或视频资料附件1. xx街道糖尿病自我管理小组计划一、目标通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。

特制定本计划。

二、参加人员社区糖尿病患者。

三、活动时间及地点时间：年月曰地点：四、活动内容及方式本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。

具体安排如下表。

（内容可自定）五、经费预算（1000 元）医务工作人员劳务费：小组活动纪念品：问卷、教材等印刷费，笔记本：横幅：年月日附件 2. 糖尿病相关知识调查问卷一、基本情况姓名：______ ；年龄：_____ 岁；性别：___________________ ；家庭住址：身高：___ cm;体重：_______ k g; 职业： _____ ;文化程度：_________（ 1 ）小学及以下（2）初中（3 ）高中或中专（5 ）大专或本科（6）硕士及以上二、糖尿病相关知识（可多选）1、您知道什么是糖尿病吗？（）a、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高b 、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里盐的水平过高c、糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的传染性疾病d 、不知道2、您的亲人有患糖尿病的么？（）a、有b、无3、您身边的人有患糖尿病的人么?（）a、有b、无4、您知道糖尿病临床包括哪几种类型吗？（）a、i型糖尿病b、ii型糖尿病c、妊娠期糖尿病d、其他特殊型糖尿病e、不知道а、费用高，没做过b、工作太忙，没时间c、偶尔做d、从没做过б、您知道哪些引起糖尿病的因素？（）a、遗传因素b、肥胖、体力活动不足c、饮食成分结构不合理d、精神神经因素e、病毒感染f、自身免疫g、不知道7、您知道如何诊断糖尿病吗？（）a、有糖尿病症状，同时任意时间血糖》11或空腹血糖》7.0mmol/lb、有糖尿病症状，同时任意时间血糖》9.8mmol/l, 空腹血糖》 6.0mmol/lc、有多饮、多尿和不明原因的体重下降者即为糖尿病d 、不知道8、低血糖有哪些症状（）a 、心悸、乏力、出汗b 、饥饿感、面色苍白c 震颤、恶心呕吐等d 、不知道篇三：糖尿病管理方案长山中心卫生院糖尿病管理方案为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《长山镇2011 年基本公共卫生服务实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者管理实施方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖尿病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。

力争在2011 年底前，糖尿病人群管理率达90% 以上；健康体检率达到90% ；管理人群血糖控制率达到100% ；二、服务对象根据《糖尿病患者管理服务规范》对我镇35 岁以上原发性糖尿病患者进行规范管理。