创伤中心质量管理和持续改进方案为保证创伤中心的规范运行，不断改善流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量、患者安全的持续改进，按照《江西省创伤急救中心建设指南（试行）》要求，同时结合我院实际情况，特制定该方案。

一、工作目标
以推进重症创伤患者的救治效率和水平作为突破口，采取细化质控指标、加强过程监督、实施终末质量标准分析，以核心科室（院前急救、急诊科、骨科、泌尿外科、普外科、胸外肝胆科、神经外科、ICU）为重点，同时将CT/磁共振室、彩超室、检验科、输血科等相关科室纳入统一管理，不断优化流程，切实提高创伤急救中心的核心治疗建设和规范管理，使我院创伤中心各项质量指标符合国家标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、质控项目
1、严重创伤患者到达医院后至开始进行抢救时间。

2、从就诊到完成全身快速CT、相关X线、彩超的检查时间。

3、患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。

4、张力性气胸或中等量血胸时，完成胸腔闭式引流的时间。

5、严重创伤患者从入院到出院之间的手术次数。

6、严重创伤患者抢救成功率。

7、创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。

8、严重创伤患者院内病死率：严重创伤患者收入院后转归为死亡人数占所有严重创伤收入院患者的比例。

9、年收治创伤患者人数。

10、创伤患者年平均住院日。

三、流程改进的方法和流程图
流程图制定和修改必须有流程图执行者参与，根据在实际应用中发现
的问题进行讨论，寻找原因，制定解决方案。

实施前广泛征求相关部门和人员意见，执行中根据实施者在实际应用中的情况进行修订和改进，使创伤急救中心的各项工作更加流畅、不断改进和优化。

另外一个改进工作流程的重要途径，就是通过开展认真细致的质控工作和病例讨论，分析创伤急救中心关键质控指标不达标或出现问题的原因，从而找到影像工作效率的各种原因，尤其是根本原因，从而制定整改措施、完善工作流程。

四、质控手段和方法
1、创伤中心日常工作中，尤其在时间节点表的审核过程中发现不达标或异常数值，及时进行反馈，马上查找原因。

2、对于反复出现的问题及时进行总结，制定整改措施，并加强检查落实。

3、通过定期召开的典型病例讨论会、质控会议，进行质量分析，查看各项质控指标的达标情况，是否能体现持续改进。

五、奖惩措施
每月形成质量报告，对时间合格率达到100%的科室和个人提出表扬，对质量指标不合格的病例，及时反馈，责任到个人；对于不参加质控会议，不能及时整改，或反复出现同样问题的科室和个人，上报至医务科、护理部，按照医院相关制度给予处罚。