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安徽宿州眼球事件处理结果
取消宿州市立医院二级甲等医院称号，对原市立医院院 长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务，并调离 卫生系统；给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、 行政记大过；市卫生局局长杨XX、副局长宋XX分别给予 行政记大过、行政记过；给予眼科主任张XX留党察看1年， 行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师吴 XX党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主 治医师杨XX行政记过，停止执业活动9个月。 •
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安徽宿州眼球事件
• • 2005年12月11日宿州市立医院眼科为10名 患者做白内 障手术。 • • 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等 感染表现。至 17日9名患者相继实施单眼 眼球摘除手术。 • • 手术室不具备开展眼科手术的基本条件。手术室布局、 流程、环境、设施等均不符 合开展无菌手术的基本要求。
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山西太原透析病人HCV感染事件
• • 汲取教训，在全国范围内深入开展医院感 染管理工作专项检查。 • • 加强组织管理，实施责任追究。 • • 完善规章制度，规范执业行为。 • • 进行专项检查，加大整改力度。
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血液透析感染丙肝事件
• • 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液 透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中15例初步 确诊为院内感染。 • • 2010 年1 月10 日报道，继霍山、安庆发生“丙肝事件” 后，寿县也陷入“丙肝门”。在寿县人民医院做血透的73 名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内 感染的人数不超过9人。
医院感染暴发应急处理
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与医院感染暴发相关的法律法规
• • • • • • • 《中华人民共和国传染病防治法》 • 《中华人民共和国执业医师法》 • 《医疗机构管理条例》 • 《护士条例》 • 《医院感染管理办法》 • 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
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医院感染暴发恶性事件
• 1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件 • 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。 • 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。 • 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件。 • 2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。 • 2009年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。 • 2009年山西太原血透病人感染HCV事件。 • 2010 年安徽 霍山、安庆、寿县��� 、江苏 徐州、云南、 大理等血透病人感染HCV事件。 • • 2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院18名剖宫产妇术后感 染 • • • • • • • •
• • 加大对医疗机构监管力度。
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山西太原透析病人HCV感染事件
• • 2008年12月至2009年1月，太原市公交公司医院47名 透析病人,发生20人感染HCV，其中14名曾在山西煤炭中 心医院进行血液透析。 • • 主要问题：缺失有关规章制度，重复使用一次性血液透 析器，存在诸多交叉感染的隐患，两所医院违反了《血液 透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范， 不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太 原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机 血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸 对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
7
卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传 播艾滋病事件的通报（2006.1.23）
• 2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病 患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后省 厅立即进行了追踪调查，经查发现，给该患者提供手术输 血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日 经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为HIV感染者。 • • 该供血者曾于2003年1月，2004年7月期间在德惠市人民 医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25 人，其中6人于调查前死亡，18人被确认为HIV感染者1人 HIV抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫 也被确认为HIV感染者。
8
陕西新生儿死亡事件
• • 医院管理工作松懈, 医疗安全意识不强。 • • 忽视医院感染管理, 未尽感染防控职责。 • • 缺失医院感染监测, 瞒报医院感染事件。 • • 感染防控工作薄弱, 诸多环节存在隐患。
9
陕西新生儿死亡事件
• • 强化依法执业意识, 确保医疗安全和医疗质量。 • • 重视和加强医院感染管理, 严格遵守预防和控制医院 感染各项规章制度。 • • 加强对医院感染重点部门、 重点环节管理工作。
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血液透析感染丙肝事件
• • 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医 院报告，该院肾内科自2009年8月以来，先后在血液透析 患者中检测出丙型肝炎病毒抗体阳性患者47例。 • • 20积感染丙肝，2008年1月8日以来，在该 院109名维持性血液透析患者中，共检出丙肝抗体阳性21 人，其中2010年1月到2月集中检出10人。
3
沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发
• 1993年9月19日至10月18日期间，沈 阳市某妇婴医院接生244名婴儿，其中 49名出生后3~18天先后出现发烧、拒 乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症 状，并有15名重症患儿死于DIC及多脏 器功能衰竭。
4
深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌 感染暴发
• 表现： 1998年4月1日~5月31日共手术292例，4月22日 ~7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20~30天。切口 部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创 换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结 炎倾向。 • • 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚 型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未 启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟 分支杆菌，测浓度为0.137%。 • • 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从 而引起切口感染