叉车自检报告
报告编号： 共2页 第1页
使用单位
使用单位地址
设备注册代码
使用登记证号
制造单位
车牌号码
检验类别
自检□
设备品种(名称)
产品型号与规格
设备代码
产品编号
制造许可证编号
型式试验证书编号
发动机(电机)编号
车架编号
额定起重量（Kg）
载荷中心距（m）
M
自重（Kg）
动力方式
系统电压（V）
发动机(电机)
额定功率（ Kw）
15
安全保护与防护装置检查
16
作业环境
17
试验
项目
转向性能试验
18
制动性能试验
19
安全保护和防护装置试验
注1：定期（首次）检验的主要参数测量至少包括额定起重量。
注2：“√”表示为符合要求，“×”表示为不符合要求。
K
最大运行速度
(Km/h)
空载
防爆
等级
额定起重量
防爆使用场所
门架形式
空载最大起升高度
mm
制造日期
年 月 日
门架倾角(°)
前
检验时间
年 月 日
后
检验环境
检验依据
《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001-2017）
检验 结 论
备注Байду номын сангаас
自检人员： 日期：
（使用单位公章）
年 月 日
安全管理人员： 日期：
叉车自检报告附页
报告编号： 共2页 第2页
序号
项 目
检验结果
备注
1
资料审查
资料核查
2
检查
项目
结构型式
3
主要参数测量(注1)
4
整车外观检查
5
铭牌和安全警示标志检查
6
动力系统检查
7
传动系统检查
8
行驶系统检查
9
转向与操纵系统检查
10
液压系统检查
11
制动系统检查
12
电气和控制系统检查
13
工作装置检查
14
防爆电器、部件检查