各位家长：
您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

接种脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）后，可刺激机体产生抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型病毒导致的脊髓灰质炎。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄接种1剂灭活脊灰疫苗（IPV），3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）（脊灰疫苗转换初期的过渡期，如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV替代，后续剂次需补种一剂IPV）。

本次接种的脊灰疫苗是免费的。

以下情况慎用：
1、患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。

2、正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。

3、极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能会有呼吸暂停的风险，应考虑进行48～72小时的呼吸监测。

以下情况禁用：
1、对本品中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。

2、发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

可能发生的不良反应：
1、常见的不良反应：
①注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。

②中度、一过性的发热。

2、非常罕见的不良反应：
①注射部位局部反应:
-肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1～2天。

-淋巴结肿大。

②疫苗任一组分引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

③可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。

④可能出现惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。

⑤接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。

⑥广泛分布的皮疹。

⑦极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。

注意事项：
1、接种后应在现场观察至少30分钟。

2、本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，由专业人员决定是否可以进行接种。

若接种后发生不良反应应及时就医。

具体情况可向接种单位咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。

儿童姓名：，家长姓名：，日期：。

询问记录（健康状况、接种禁忌等）：
意见或建议：
签字，日期。

辽宁省卫生和计划生育委员会
辽宁省疾病预防控制中心（注：本知情同意书需经家长、接种单位人员签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。

）。