每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口□/
1~1
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2己戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
II饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2己戒酒，戒酒年龄：岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒口
口
九血1zn o
腹部
压痛：1无2有 口 包块：1无2有 口 肝大：1无2有 口 脾大：1无2有 口 移动性浊音：1无2有 口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
匚］
足背动脉搏动
口
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
匚］
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口 口口口
妇科
外阴*
1未见异常2异常口
阴道*
1未见异常2异常口
宫颈*
1未见异常2异常口
宫体*
1未见异常2异常口
附件*
1未见异常2异常口
其他*
辅助
检査
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
血常规*
血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
听力
1听见2听不清或无法听见
匚
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
口
肺
桶状胸：1否2是
口
呼吸音：1正常2异常
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
口
心脏
心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性
匚
1
眼底*
1正常2异常
厂1
心电图*
1正常2异常
匚]
胸部X线片*
1正常2异常
厂1
B超*
1正常2异常
宫颈涂片*
1正常2异常
1— ■1
其他*
中医体 质辨识
*
平和质
1是2基本是
n
气虚质
1是2倾向是
n
阳虚质
1是2倾向是
n
阴虚质
1是2倾向是
疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口口口 口口口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检査项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□ □□□□□□□□□
般
状
况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰伟1
cm
体质指数
臀用
cm
腰臀围比值
老年人认知功能*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活
方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶4不锻炼口
编号：□口□□口□口
居民个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
街道（乡镇）名称/行政区划编码：/
居委会（行政村）名称/编码：/
建档单位：
责任医生：
建档人：
建档日期：
个人基本信息表
性另U
0未知的性别1男2女9未说明的性别口
出生日期
□ □□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口口
职业暴露情况
1无2有（具体职业从业时间 年）
口
毒物种类化学品防护措施1无
毒物防护措施1无
2有口
2有口
C1——r
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皴裂5）
齿列1正常2缺齿’3舗齿
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
疱疹丨口
4义齿（假牙）丨口
口
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口口
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操
気因1时间/原因2时间口
家族史
父亲
□ □□□/□□
母亲
□ □□□□□
兄弟姐妹
□ □□□/□□
子女
□ □□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残
其他
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素jimol/L
结合胆红素imol/L
肾功能*
血清肌Sf(imol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
r~]
痰湿质
1是2倾向是
n
湿热质
1是2倾向是
n
血瘀质
1是2倾向是
m
气郁质
1是2倾向是
n
特秉质
1是2倾向是
现存主
要健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发
6其他□□口 口口
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□□□□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰
6心前区疼痛7其他□□口 口口
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□口口
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他口口口
神经系统疾病
1未发现2有
匚
其他系统疾病
1未发现2有
n
住院
住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
治疗
情况
/
家庭病床史
建/撤床口期
作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付
方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
口口□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□ □ □ D
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间口
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间口
输血
1无2有：原