股骨颈骨折人工股骨头置换术手术室护理疑难病例讨论讨论科室：手术室讨论内容：股骨颈骨折人工骨骨头置换术手术配合主持人：护士长讨论人员：全体护士护士长罗芬：今天我们护理教学讨论的目的是：1.结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，2.强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。

3.熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，4.了解患者及家属对手术相关知识和手术后健康教育和术后护理知识掌握情况，促进康复5.通过讨论使全科护士得以及时掌握人工骨骨头置换术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。

下面开始讨论，接到手术通知，当班护士立即进行手术器械准备当班护士：接到手术通知发单，确认手术，备手术基础中包、特殊器械确认，下肢料包、根据参与洗手人员数目备手术衣。

特殊器械：内固定、大骨锤、中大骨凿、中大剥离子、单齿钩2、大持股器2、老虎钳、大抓钩2中大刮勺、大三叉固定器、咬骨钳、股撬2、钢丝剪、吸引头、绷带2、棉垫8、打孔器、后颅窝牵开器2、厂家器械巡回护士：根据手术内容，术前一天到病区对病人进行术前访视。

主要访视内容为：①了解病人基本病情（基本信息：骨科病人李怀，女性，52岁，因反复腰骶部疼痛3年。

再加重1年于2018年3月26日10时12分入院，无其他损伤；无药物过敏史、传染病史，有高血压史，自述控制良好，慢性胃炎4年；无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；生命体征平稳，血压130/90毫米汞柱②全身皮肤及其预行套管针穿刺部位血管状况（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全）；③交代术前注意事项（晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护）；④未备血，各项试验室检查结果正常；⑤交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求手术当日器械护士：物品准备：电刀、吸引器、侧卧位架、棉布中单① 持病历严格查对制度，查对病人，检查术前准备是否完善，无误后接病人入第3手术间。

手术床面横铺一棉布中单。

因病人股骨颈骨折，感疼痛，有牵引弓，过床时轻柔，需有医生协助过床，以免造成次损伤；患侧小腿下方置一软枕以免加重疼痛；为病人盖被保暖。

②选用20G留置针，于患腿同侧上肢选择粗且直的血管建立通畅静脉通路，必要时建两条，接三通延长管，妥善固定。

整理尿管从健侧大腿下方穿过，固定于床缘，观察尿管是否通畅（检查方法、如无尿如何处理）。

③协助麻醉，安置麻醉体位。

④物品清点，仔细记录于护理记录单。

⑤严格按手术要求安置手术体位，贴负极板⑥调节灯光，协助消毒，调整仪器位置（电刀吸引器分别置于床头两侧），连接导线（注意电外科原理）。

⑦协助医生穿手术衣。

术中及时供应台上所需用物，观察生命体征，监督无菌技术的操作，管理手术间物品，保证点数物品定点放置，不得另作他用或带出手术间。

⑧关闭体腔前再次清点用物。

⑨术毕协助包扎，送患者回病房。

患腿下垫一软枕，防止人工关节脱位。

护士长：以上提到两种体位，由具有丰富巡回经验的闵维具体讲解巡回护士：②麻醉方式：连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉以及全麻②麻醉体位：屈膝侧卧位。

若用硬膜外麻醉常选健侧卧位、腰硬联合麻醉常选患侧卧位。

因有骨折则健腿屈膝，尽可能膝关节贴近腹部，患腿牵引伸直；曲颈，尽可能额头贴近胸口，使椎间关节间隙增大；背部贴近床沿，便于麻醉穿刺。

交代病人在整个穿刺过程中如有不适，请说话告知我们，但千万不要乱动，以免坠床和引起穿刺针误伤脊神经。

全麻常选仰卧位如水平仰卧位：患者仰卧，头下垫头圈，双上肢自然放于身体两侧，中单固定双手；双下肢伸直，膝下放一软垫，约束带固定膝部，松紧度适宜。

液体一般建立在下肢。

上肢外展不超过90度。

器械托盘架的高度调整适度。

③手术体位：正侧卧位--患侧在上④体位安置原则：最大限度暴露好术野，方便手术医生操作，保护病人肢体、神经不过度受压，病人感到舒适。

⑤体位安置方法：a在医生协助下，病人于侧卧于床中央，腋下垫腋垫，与腋窝距离两指为宜，避免压迫腋神经；b髂棘处垫臀垫，避免髂棘长时间受压引发褥疮；c腹侧侧卧位架固定于床缘，调节长度，方型垫位于病人耻骨联合，固定所有旋钮，中单将身体与体位架隔离；背侧同法，弧形垫位于腰际，不影响消毒范围；d两腿之间和下腿与床面之间的关节骨突处用薄软枕隔离保护，约束带约束下腿；两托手架固定于同侧，呈空间垂直，保持手臂功能位，手臂用中单包裹，避免触碰金属物（如输液架、床沿）引起烧伤；e置头架，隔离麻醉区和手术区。

⑥护士长：在巡回工作中，提到快速、大量的输血输液、频繁口头医嘱的执行，应该注意哪些要点1液体快速滴注的前提执行医嘱，不得随意调节；指征是大量失血失液；液体快速滴注、频繁更换时，务必严格执行查对制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核对药名、剂量、用法、时间），同时确保输液管道无脱落；密切观察生命体征变化--尤其是血压、脉搏变化，观察单位时间尿量与输入液体量之间的关系变化，及时汇报给麻醉医生。

2术中输血执行要点：a凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

b术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。

取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

c输血前应仔细查对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID号、血型及输血申请单，取血时核对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID 号、血型及输血申请单、血袋号、有效期、血液成分、血液量、血液质量、血袋外包装完好与否，取血人在血库双人查对1遍，取回后麻醉医师与巡回护士查对1遍，有任何交接均需重新查对。

d按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。

有特殊反应者，应保留余血备检，输血毕，保留血袋，以备查对。

e凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合，输入1000ml库血应遵医嘱给予葡萄糖酸钙1g缓慢静注。

f输血起始、完毕时间及输血量，记录于输液卡及护理记录单上。

切记术中不可使用巴曲亭等止血药。

3巡回护士：执行口头医嘱，需大声复诵两遍，确认无误后方可执行。

护士长：下面从手术前和手术中两个方面说说台上配合洗手护士①手术物品准备：包括：１、7、号丝线，23号大刀片，电刀，一次性吸引管、吸引头，引流管，手套若干。

②外科洗手：ａ流动水清洁湿润双手；ｂ刷洗－用消毒毛刷蘸取消毒液5-10ｍl，刷洗手以及上臂的皮肤，时间约为3分钟；c顺序为－指尖、指蹼、甲沟、指缝、腕、前臂、肘部、上臂（肘关节上10cm）；d擦拭－用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘部；e消毒－取消毒液5ml，揉搓双手至肘部，待药液自行挥发干燥，达消毒目的。

③穿手术衣。

④器械桌整理，清点用物。

⑤手术铺单－上下单对折递医生铺切口两侧，下单覆盖下腿，四块治疗巾铺切口周围，双层布单包裹小腿及足，绷带缠绕，铺上单，铺孔单，贴膜。

手术步骤配合[手术步骤]1.采用髋关节后外侧切口：由髋后上棘下方5cm处，沿臀大肌纤维方向平行向外下至大转子顶部转向下，沿其后缘向远端延伸约5cm。

整个切口呈弧形。

2.大刀切开皮肤、电刀切开皮下组织及深筋膜，干纱拭血，沿臀大肌上缘向深层分离，拉钩牵拉暴露术野。

3.将臀大肌与髋胫束的连接部纵行切断，患肢外展，由臀肌粗隆1cm处切断臀大肌深层附着于股骨干的纤维，将臀大肌向后牵开，自上而下显露利状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌。

4.向内侧旋转髋关节，将附着于大转子的外旋肌距止点1cm 处切断，向内侧牵开，一定要保护好坐骨神经。

显露关节囊，剥离子剥离，作“十”或“T”形切开，如遇出血，可大圆针4号或7号线缝扎。

5.切开关节囊后，显露骨折部，用股骨头拔出器完整取出股骨头。

6.清除髋臼内积血及破碎的骨块，用纱布堵塞止血。

然后在小转子上缘1.5cm处用钢丝锯或截骨刀截除股骨颈的残端。

7.将患肢内旋，修整股骨颈残端，使其呈斜坡形，向前倾斜15°角，然后用粗细不等的髓腔扩大器扩大髓腔。

8.将选择好的人工股骨假体柄插入扩大的髋腔内，使人工股骨头保持在颈干角127°、前倾角10°～15°的位置。

插入假体后如有松动用松质骨块嵌入假体柄圆孔或用骨水泥粘固，并用衔接器将其徐徐打入。

锤击时不可用力过大，以免发生股骨上端劈裂。

9.冲洗关节腔，纵向牵引患肢并外旋，使假体复位。

试行屈髋、外旋、内收活动，观察有无脱位现象。

冲洗切口，仔细止血，间断缝合关节囊及外旋肌群，创面安放引流管并引出固定，逐层缝合切口。

护士长：由于手术较大，选择术后第3天回访。

回访者由术前访视护士执行巡回护士：术后回访，评价伤口、精神恢复情况，调查对手术室护士的态度、解释工作和术中护理的评价，接受病人及家属所提的建议和意见。

讨论教学效果（护士长）：①提高了手术室护士手术配合能力，责任心得到了升华，激励了护士对护理工作的研究、思考和探索，提高业务水平。

②讨论中规定了手术室的各项操作程序和完善了各项规章制度，使护士工作更加认真、细心谨慎，特别对无菌技术操作一丝不苟，业务技术上刻苦钻研，精益求精，不断更新知识，适应手术发展需要。

③开展护理教学讨论以来，不断总结手术配合及手术抢救成功的经验，使大家能够顺利地完成各种手术配合及大型手术抢救，挽救了病人生命，提高了手术成功率。

查房完毕。