第四章呼吸系统4-1 大叶性肺炎4-2 支气管肺炎4-3 肺结核4-4 肺结核4-5 肺霉菌病4-6 液气胸4-7 肺动脉栓塞4-8 中央型肺癌4-9 周围型肺癌4-10 肺转移瘤4-11 支气管扩张4-12 胸膜肿瘤4-13 胸腺瘤4-14 纵隔淋巴瘤4-1 大叶性肺炎，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。
A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)e上叶前段对:错气支气管影对:错个肿大淋巴结对:错胸膜向肺内生对:错:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×是：【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。
CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。
纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。
【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。
病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。
本病多见于青壮年。
临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。
白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。
典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。
亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。
与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。
【八、推荐文献】4-2 支气管肺炎，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。
B胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C)e双下肺对:错布对:错癌，增强扫描对:错点是沿肺纹理对:错:√2:×3:×4:√是：【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。
CT可见双肺沿支气管分布的大片状模糊影。
治疗后：双肺纹理基本正常，片状影消失。
【五、诊断】支气管肺炎【六、鉴别诊断】1．肺泡癌 2．肺结核 3．真菌感染 4．支气管肺炎【七、讨论】支气管肺炎（Brochopneumonia），即小叶性肺炎，常见病菌有金葡菌、肺炎双球菌等，病菌先引起支气管炎，支气管粘膜充血、水肿，进而累及呼吸性支气管及肺泡，进而破坏肺实质结构形成空洞。
多见于婴幼儿、老人及免疫功能低下患者。
临床上常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。
体温可不高，白细胞总数也可不高。
影像诊断要点：肺纹理增强，边缘模糊。
沿肺纹理有模糊小结节及斑片影，实变影一般较小。
病变可融合，形成大片影。
病灶多位于两肺下野内带。
【八、推荐文献】4-3 肺结核，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗。
BE胸部CT平扫肺窗（A、C、E）和纵隔窗（B、D、F）e中、下叶对:错源于右侧中、对:错间支气管管腔对:错钙化，结核的对:错:√2:√3:√4:×是：【四、影像表现】右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。
【五、诊断】（右侧）肺结核【六、鉴别诊断】1．大叶性肺炎 2．肺结核 3．肺泡癌 4．肺栓塞 5．尘肺【七、讨论】肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的呼吸系统感染性疾病，是慢性传染病。
渗出、增殖及干酪样坏死是肺结核的基本病理改变。
临床表现：呼吸系统症状常见有咳嗽、咯血及胸痛等，全身症状常见有低热、盗汗、乏力、消瘦等。
影像诊断要点：①继发性肺结核（Ⅲ型）中的浸润型肺结核为最常见结核类型。
②多见于双侧上肺，包括片状影、小结节影，一般较散在。
③病灶进一步进展，可发生钙化、纤维化，可形成结核球或空洞等。
肺结核需与肺炎鉴别：肺结核灶密度较高，一般散在，内常有钙化或纤维条索影，进展较慢，抗炎治疗无效；一般的急、慢性肺炎密度较低，少有钙化，抗炎治疗有效。
【八、推荐文献】4-4 肺结核，28岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无发热、盗汗。
BA胸部CT平扫肺窗横轴位B胸部平片正位C重建冠状位e肺对:错气管相连，肺对:错长毛刺，可以对:错诊断节，结核瘤可对:错内没有钙化。
:√2:×3:×4:×是：【四、影像表现】X线：左上肺外带可见一类圆形结节，边缘光滑清晰，内密度较均匀； CT：左上肺舌叶见一占位性病变，呈类圆形，大小约1.8×1.2cm，边缘可见长毛刺，内密度较均匀。
【五、诊断】（左上肺舌叶）炎性假瘤，不能完全除外结核瘤。
【六、鉴别诊断】1．结核瘤 2．肺脓肿 3．单发转移瘤 4．肺癌 5．炎性假瘤【七、讨论】结核球是纤维包裹的干酪性病变，一般呈类圆形致密影，生长缓慢，需数月或1～2年方有增大。
影像诊断要点：①大小多为2－3cm，少数在4cm以上；②结核球密度较高，常可见钙化及空洞；③周围多有斑点及条索状卫星灶。
需与肺良、恶性肿瘤鉴别：结核球密度较高，内常有钙化或溶解区，边缘常有卫星灶，HRCT有助于显示细节，特别是三维重建，对毛刺、切迹及周边显示更清晰，动态增强扫描有助于鉴别。
【八、推荐文献】4-5 肺霉菌病，50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月，青霉素治疗效果不佳，血象正常。
A B CE胸部CT平扫肺窗（B、D、F）与纵隔窗（A、C、E）e下叶对:错空气半月征”对:错壁薄而光滑对:错肺门，形成空对:错最有可能:×2:√3:√4:×是：【四、影像表现】CT平扫肺窗示左肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高。
【五、诊断】（左肺门下）曲霉菌病【六、鉴别诊断】1．肺隐球菌病 2．中央型肺癌 3．慢性肺脓肿 4．肺曲霉菌病 5．结核瘤【七、讨论】肺霉菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。
能致病者有10余种，常见有曲菌、新型隐球菌、放线菌、白色念珠茵等。
多为继发性，原发者少见。
主要变化是炎症、坏死、出血、脓肿、肉芽肿，晚期可引起纤维化。
临床有低热，呼吸道症状，胸痛，咯血等，也可无明显症状。
影像诊断要点：①曲霉菌病：典型表现为空洞(腔)内球形内容物，空洞(腔)壁与内容物间可见新月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。
②肺隐球菌病：常表现为肺结节，多位于胸膜下，可多发，空洞少见，钙化罕见。
也可表现为局限性肺炎改变，无特异性。
③其它：多表现为支气管炎或肺炎，无特异性。
与一般肺炎鉴别：困难，需结合病史。
【八、推荐文献】4-6 液气胸，32岁，胸部外伤。
B胸部CT平扫肺窗(A) 纵隔窗(B) 冠状位重建肺窗图(C)e上肺野对:错部肺不张对:错增强扫描是必对:错胸还可能由多对:错:×2:√3:×4:√是：【四、影像表现】肺窗示左肺体积变小，左上肺舌叶区见弧形无肺纹理气体区，双下肺可见大片状高密度影，边缘模糊。
纵隔窗示双侧后胸腔弧形液性低密度，双下肺局部受压膨胀不全，邻近胸胸膜可见增厚。
【五、诊断】双侧胸腔积液并双下肺部分肺不张，左侧气胸。
【六、鉴别诊断】1．液气胸 2．胸膜转移瘤 3．结核性胸膜炎【七、讨论】胸腔积液（pleural effusion）即胸膜腔内液体积聚，结核、炎症、肿瘤、外伤及结缔组织病等均可导致。
气胸（pneumothrorax）由空气进入胸膜腔引起，胸壁穿通伤、胸部手术及穿刺均可导致。
胸膜腔内同时有气体和液体称液气胸。
影像诊断要点：①X线平片表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺组织；②CT 下方可见弧形液性密度影，肺受压萎陷，边缘为带状无肺纹理区。
【八、推荐文献】4-7 肺动脉栓塞，22岁，因“胸痛、呼吸困难入院”，发病当日在当地医院因怀孕7周行人工流产术。
A B CE治疗前胸部CTA横轴位（A、B、D）及冠状位（C）；治疗后肺部CTA横轴位（E）及冠状位（F）e右上肺动脉对:错能与人工流产对:错内大片状阴影对:错典型的大叶性对:错:√2:√3:√4:×是：【四、影像表现】治疗前（A～D）：肺部增强扫描示右侧肺动脉主干末端大部充盈缺损，栓子向右下肺动脉分支延续，导致右下肺动脉完全阻塞，右中肺动脉分支处部分堵塞；右肺下叶大片状高密影，边缘模糊；右侧胸腔后部弧形液性密度影。
治疗后（E、F）：右肺动脉主干及各分支原充盈缺损处大部分被造影剂充盈，少部分仍可见充盈缺损；右肺下叶见多处絮状高密度影及条索状影，但较治疗前病变范围明显变小。
【五、诊断】右肺动脉主干及中下叶分支栓塞【六、鉴别诊断】1．肺栓塞 2．中央型肺癌 3．肺结核 4．大叶性肺炎 5．肺脓肿【七、讨论】肺动脉栓塞(pulmonary artery embolism)指肺动脉或分支被进入血循环的栓子阻塞，引起相应肺组织供血障碍。
栓子中血栓最常见。
栓塞一般不引起肺梗死，因支气管动脉足以维持肺栓塞区血供，肺梗死常发生于心功不全者。
肺动脉栓塞常为多发及双侧性。
临床表现为非特异性。
较小者可无症状，较大者可产生休克。
影像诊断要点：团注动态增强CT能清晰显示血管内充盈缺损，CT血管三维重建能更好显示血栓全貌。
【八、推荐文献】4-8 中央型肺癌，41岁，因“反复咳嗽1年余”入院，无血痰。
B胸部CT平扫肺窗（B）、纵隔窗（A）及增强扫描纵隔窗（C）e肺门对:错结节状分叶对:错中等度强化对:错斑片影可能是对:错起置，易于行CT对:错:√2:√3:√4:√5:×是：【四、影像表现】肺窗示左肺下叶见不规则稍高密度肿块影，大小约8.5×6.5cm，病灶边缘见不规则斑片状模糊影；纵隔窗示肿块密度较均匀，其内可见充气支气管，管腔狭窄，纵隔内可见多个肿大淋巴结。
【五、诊断】(左侧）中央型肺癌【六、鉴别诊断】1．中央型肺癌 2．错构瘤 3．炎性假瘤 4．单发转移瘤 5．结核球【七、讨论】支气管肺癌 (即肺癌)是一种原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。
其中鳞癌及腺癌发病率最高。
中央型肺癌发生于肺段或肺段以上支气管，主要为鳞癌；早期中央型肺癌指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，无转移。
临床表现：主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。