是
否
备用水源具有完善的接入自来水厂的供水配套设施
有
无
水质达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
水质保护
地表水饮用水水源地取水口供水水质（基本项目和补充项目）达到或优于《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）中的Ⅲ类标准
是
否（类水质）
地下水饮用水水源地供水水质达到或优于《地下水质量标准》（GB/T14848-1993）中的Ⅲ类标准
是
否（达到%）
二级保护区和准保护区内适宜绿化的陆域植被覆盖率应逐步提高
二级保护区现状为%
准保护区现状为%
安全监控体系达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
管理部门建立自动在线监控设施
是
否
对饮用水水源地取水口和重要供水工程设施实现24小时自动视频监控
是
否
建立巡查制度，一级保护区实行逐日巡查，二级保护区实行不定期巡查，作好记录
有
无
供水设施完好，取水和输水工程运行安全
是
否
取水口处河势稳定
是
否
地下水水源地采补基本平衡，长期开采不产生明显的地质和生态环境问题
是
否
建立重要城市应急备用水源地
有
无
建立特枯年或连续干旱年的供水安全储备
有
无
制定特殊情况下的区域水资源配置和供水联合调度方案
有
无
备用水源能够满足特殊情况下一定时间内生活用水需求
2011
水源地基本情况
水源地名称：
水源地管理单位名称：联系人：联系电话：
水源地上级管理单位（部门）：
水源地取水工程所在地：省市区（县）取水口坐标：东经，北纬
设计供水能力：2011年度供水量：
水量达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
供水保证率达到95%以上
是
否（保证率%）
流域和区域调度中应有优先满足饮用水供水要求的调度配置方案，确保相应保证率下取水工程正常运行的水量和水位
是
否
（对定期监测）
具备水量、水质、水位、流速等水文水资源监测信息采集、传输和分析处理能力
是
否
建立饮用水水源地水质水量安全管理信息系统
是
否
加强针对突发污染事件及藻华等水质异常现象的应急监测能力建设
是
否
具备预警和突发事件发生时，加密监测和增加监测项目的应急监测能力
是
否
管理体系达标建设情况
指标分解细目
2011年度达标建设情况
是
否
地表水水源地保护区水域水质定期监测，监测项目为《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）规定的基本项目和补充监测项目
是
否
（监测项）
饮用水水源保护区水域每月至少监测2次
是
否（每月次）
《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）规定的特定项目每年至少进行1次定期排查性监测
是
否
取水口附近水域实施必要的在线监测
是
否
加强管理、技术人员培训
是
否
建立应对突发事件的人员、物资储备机制和技术保障体系
是
否
实行定期演练制度，建立健全有效的预警机制
是
否
完成饮用水水源地边界、保护区边界警示标志的设置
是
否
建立稳定的饮用水水源地保护资金投入机制
是
否
完善饮用水水源地监测设施
是
否
其他
填表单位（盖章）：
填表时间：年月日
是
否（有项目）
一级保护区内，没有从事网箱养殖、旅游、游泳、垂钓或者其他可能污染饮用水水体的活动
是
否（有活动）
二级保护区内，无入河排污口
是
否（有个）
二级保护区内，无排放污染物的建设项目或污染水体的网箱养殖、旅游等活动
是
否（有活动）
二级保护区内，无固体废物贮存、堆放场所
是
否（有场所）
二级保护区内，禁止使用含磷洗涤剂、农药和化肥
是
否（在使用）
准保护区内，没有对水体产生严重污染的建设项目
是
否（有项目）
准保护区内，没有危险废物、生活垃圾堆放场所和处置场所
是
否（有场所）
保护区范围内有公路、铁路通过的，交通设施应建设和完善桥面雨水收集处置设施与事故环境污染防治措施，在进入保护区之前应设立明显的警示标志
有
无
一级保护区内适宜绿化的陆域植被覆盖率达到80%以上
是
否（类水质）
指标分解细目
2011年度达标建设情况
区域综合整治
饮用水水源地一级保护区内有条件的应实行封闭管理
是
否（%已封闭）
饮用水水源地一级保护区边界设立明确的地理界标和明显的警示标志
是
否
饮用水水源地一级保护区内取水口是
否
一级保护区内，没有与供水设施和保护水源无关的建设项目
完成饮用水水源保护区划分，报省级人民政府批准实施
是
否
重要饮用水水源地的管理和保护应配备专职管理人员，落实工作经费
是
否
建立水源地安全保障部门联动机制，实行资源共享和重要事项会商制度
是
否
制定应对突发性水污染事件、洪水和干旱等特殊条件供水安全保障的应急预案
是
否
制定饮用水水源地保护的相关法规、规章或办法，并经批准实施
是
否
湖库型水源地还应按照《地表水资源质量评价技术规程》（SL395-2007）规定的项目开展营养状况监测
是
否
指标分解细目
2011年度达标建设情况
地下水饮用水水源地按照《地下水监测规范》（SL183-2005）和《地下水质量标准》（GB/T14848-1993）有关规定对水位、水质和采补量进行定期监测