病例讨论
• 2.鉴别诊断(5分) ①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 ②慢性阻塞性肺疾病 • 3.进一步检查(4分) ①x线胸片 ②肺功能检查 ③特异性变应原的检测 • 4.治疗原则(3分) ①脱离变应原 ②应用β 2受体激动剂、糖皮质激素 ③合理供氧 ④纠正酸碱失衡
第六节
支气管哮喘ຫໍສະໝຸດ 学 习 要 点鉴别诊断
鉴别疾病 鉴别要点
1.心源性哮喘 ①病史：高血压、冠心病、风心病引起 的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音 2.慢性阻塞性 肺疾病 3.支气管肺癌
并发症
气胸
纵膈气肿
肺不张
慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标
1．预防和控制哮喘发作
2．防治并发症，提高生活质量
四、治疗
（一）脱离环境中的过敏原
常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙
3.预防类药物
色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘 酮替芬：过敏性哮喘
治 疗—分级治疗
1.间歇至轻度：β2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、
小剂量糖皮质激素、色甘酸钠
2.中度：吸入β2 -受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙 托溴铵，定量吸入糖皮质激素
（4）动脉血气分析等
三、诊断依据
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下 列三项中的一项： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3)昼夜PEF变异率≥20％ 符合1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘
四、治疗
1.缓解哮喘发作 （支气管舒张剂） 抗胆碱能药物
β 2受体激动剂 茶碱
（二）药物治疗
2.控制或预防哮喘发作药物----糖 皮质激素 3.其他药物：预防哮喘
四、治疗
（二）药物治疗
1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂） （1）β2受体激动剂---控制哮喘发作首选药 首选：短效吸入
四、治疗
（二）药物治疗
• 掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、 鉴别诊断、治疗原则 • 熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导 • 了解病因、发病机制
• 具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力
一、概述
1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气
道慢性炎症性疾病。 2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆
性气流受限
一、概述
3.病因：遗传因素和环境因素双重影响
（1）遗传因素有关：40%有家族史
（2）环境因素
吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等
食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等
药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等
感染：细菌、真菌、病毒等 其他：冷空气、运动等
一、概述
4.发病机制
1.典型 表现
二、临床特点
•反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷、咳嗽
辅助检查
问题：
• 初步诊断和依据？ • 需与哪些疾病鉴别？
• 处理原则。
病例讨论
• 1.诊断及诊断依据(8分)
• (1)诊断：支气管哮喘急性发作 Ⅰ型呼吸衰竭 • (2)诊断依据：①青年女性 ②喘息、呼吸困难发作10小时
既往类似发作史
③查体：P120次/分 R30次/分 低氧血症 发绀、双肺满布哮鸣音 ④血气分析：呼吸性碱中毒 血液常规：嗜酸性粒细胞增高
(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少
全身激素治疗的主要不良反应

骨：骨质疏松和骨折
眼：白内障和青光眼
代谢：肥胖、糖代谢紊乱 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 循环系统：高血压 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴
性功能异常
易发感染 精神症状
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续 哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂 量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松 250-500µg/d能较好的控制哮喘。
3.重度：规律吸入β2 -受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、
吸入糖皮质激素>6000цg∕d或口服强的松 维持量 ≤10цg
原则：个体化，联合应用，以最小量，副作 用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理
四、治疗---重症哮喘
• 祛除诱因 • 持续吸氧 • 吸入β2 -受体激动剂 • 应用糖皮质激素 • 补液 • 机械通气
二、常 用 药 物
缓解药物：按需使用的药物 速效吸入型β2受体受体激动剂 短效口服β2受体受体激动剂 短效茶碱 吸入型抗胆碱能药物 控制药物：需要长期每天服用的药物 吸入糖皮质激素（ICS） 全身用糖皮质激素 长效β2受体受体激动剂（需与 ICS 联合应用） 缓释茶碱 白三烯调节剂 色甘酸钠
常用药物治疗
1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）
（2）茶碱
--口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱
--静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、 血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者 可引起抽搐乃至死亡）
（3）抗胆碱能药物
四、治疗
（二）药物治疗 2.控制或预防哮喘发作药物----抗炎药
糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物
•常在夜间、清晨发作、加剧
•可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人
二、临床特点
2.特殊 表现
（1）运动型哮喘 （2）咳嗽变异型哮喘 (3) 重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐
呼吸、烦躁
呼吸衰竭、循环衰竭
二、临床特点
3.辅助检查：
（1）血常规、痰液检查
（2）肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC％、PEF 均减少，缓解期可恢复正常 （3）特异性变应原的检测
简要病史
基本信息 主诉 患者邓某，女，30岁 喘息、呼吸困难发作10小时 过去有类似发作史
查体
T 37℃，P 120次/分，R 30次/分， BPl30/80mmHg 神志清，精神差，发绀，双肺 满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无杂音。 余（-），院外用过氨茶碱等无效
血气分析结果：pH7.48 PaC0230mmHg 血常规：嗜酸性粒细胞增高 PaO230mmHg