质量管理不达到要求发现1项扣1
分。
⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 管理文本和训练。
5
查相关制度和文件；查实施临床路 径科室工作文本和管理档案；查相 关工作记录。
未开展扣4分；无规划、制度扣1分； 管理组织未健全扣1分；科室实施不 规范扣2分。
二级甲等医院等级评审一票否决条款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规
有口
无口
查阅医院、卫生行政部门、 卫生监督部门和相
开展合作项目；
关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
有口
无口
否
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 有防范和处理的流程和措施。
2
查阅有关医疗安全的规章制度、资 料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1
分。（具体见医疗安全管理扣分标准）
目容 项内
准 标 审 评
法 方 查 检
B-K專 士口 纟 定 判
扣・
得分
扣分
原因
原因
（一）
医 疗 管 理
（40
分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案查核
有关资料：
要点①到④项中，有1项达不到扣
0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 医疗质量吕理第责任人，疋期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况，医务科、质控 科、护理部的组织及人员配备情况， 工作制度，互相配合情况。②业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 召开相关会议研究医疗质量、医疗 安全等问题。有无定期到临床检查、 督促、处理医疗质量相关重大问题 （查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。
3
①医院全面质量管理实施方案，组 织实施过程中的各种纪录资料、文 件；②监督管理机制是否完善，措 施执行情况和整改意见等（举例说 明）。
⑵健全医院医疗规章制度，诊疗常规、技术操 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。
5
①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度，查房制度、医嘱制度、 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。②有本院的诊疗常规、 各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。
标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣1分，工作职责不 到位扣1分。
项目 内容
评审标准
分值
检查方法
判 定 结 果
扣 分
得分
扣分 原因
（一）
医 疗 管 理
（40
分）
2.全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料，了解：
①无医疗质量管理实施方案扣2分②
无监督措施扣1分。
⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施。
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一医疗管理(4心
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技和 疗价 医评 全督 健监 宀寿 规分 合、 符人
①必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣1分。②无诊疗常规及技术操 作规程扣2分,无医疗护理质量标准 扣1分。
⑶开展单病种质量监控管理。
3
按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理。
无开展单病种质量监控管理扣3分，
有口
无口
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有口
无口
决
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准；
达到口未达到口
查阅文件资料；
条Hale Waihona Puke 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有口
无口
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于
款
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
有口
无口
医院重大事件的记录；
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有口
无口
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供
的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成口未完成口
查阅医院帮扶记录， 了解受援医院情况； 卫生
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
对医务科、质控科、护理部、院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位， 发现问题无整改措施每一项扣1分。
⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 研究医疗质量管理等相关问题。
4
查各质量管理组织工作职责、制度 并执行情况（查活动记录、会议记 录）。
有口
无口
行政部门提供的资料；
11、未按规定上报医院数据、资料。
有口
无口
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有口
无口
查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
、医疗质量管理（
项目 内容
评审标准
分值
检查方法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感染科、门 诊办公室、护理部有否定期开展活 动，对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育，监 督、检查、提出持续改进意见
⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 法规、规早和技术操作规范，建立健全的规 章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。
4
查阅有关资料，检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定，医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。
一项不落实扣1分。