失业保险金申领登记表
单位编号：单位名称：年月日个人编号：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
本人常住所在地
市区街社区
家庭详细地址
联系电话
失业人员原单位及本人的基本情况
参加工作时间
文化程度
本科及以上□大专□高中□中专□技校□初中及以下□
婚姻状况
未婚□已婚□
职业（工种）
职业资格等级
高级技师□技师□高级工□中级工□初级工□其他□
与本人关系
是否同居
生活来源
现在何处
备注
填写说明
1、对登记表中所列内容如实填写，不得错填或漏填；
2、对“失业人员原单位及本人的基本情况”栏，只需在相关内容后的方框内打上“√”；
3、“核定领取失业保险金标准及期限”栏由失业保险经办机构填写；
4、失业保险机构和失业人员原单位必须有经办人的签字（签章），并加盖公章。
情况说明
何时起
何时止
在何单位Biblioteka 担任何工作1、有求职要求□
2、无求职要求□
1、已登记□
2、未登记□
核定领取失业保险金标准及期限
失业时间
缴费起止时间
累计缴费年限
核定应发月数
领取起止年月
发放标准
失业保险金标准为元/月，医疗补助金为元/月。
原单位经办人：失业保险机构经办人：失业保险机构公章：
供养直系亲属情况
姓名
性别
出生年月
原单位对失业人员的用工形式
全民□集体□合同工□临时□农民合同工□其他□
原单位性质
国有□集体□有限责任□股份□联营□外商投资□港澳台投资□私营□事业□社团□其他□
原单位隶属关系
部属□省属□市属□区属□
失业原因
解除合同□终止合同□开除、除名、辞退□终止中心托管协议□其他□
失业人员工作简历
有无求职要求
是否进行求职登记