反映的问题：
1. 临床上药敏试验送检率普遍偏低，且标 本检出率低，大多是凭经验用药,采用较 为固定的治疗方案。无论什么菌感染都是 广谱加广谱的做法是值得注意的； 2. 从全院用药中发现β-内酰胺酶抑制剂的 复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 舒巴坦）应用比较广泛，而且很少根据细 菌培养的结果和药敏试验进行应用，而其 单方制剂却很少出现。事实上如果没有确 凿证据证明细菌产生了耐药的β-内酰胺酶， 不宜应用复方制剂，选择单方的β-内酰胺
肝功损害时慎用或不用
减量慎用
广谱青霉素类
三代头孢（头孢他啶除外） 红霉素 克林霉素 甲硝唑 伊曲康唑
避免使用
红霉素酯化物
利福平 四环素类 磺胺类 氯霉素 酮康唑 两性霉素B
《抗菌药物临床应用指导原则》
肾功损害时慎用或不用
减量慎用
一代头孢 头孢呋辛 头孢他啶、头孢唑肟 头孢吡肟 亚胺培南、美罗培南 氨曲南 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 氟康唑
举例
• 全身症状严重的化脓性扁桃体炎
– 有效药物：第三代头孢菌素、大环内酯类、 氟喹诺酮类等 – 最佳药物：青霉素
• 肠球菌引起的心内膜炎
– 有效药物：氨苄西林、哌拉西林、大环内 酯类、氨基糖苷类 – 最佳药物：万古霉素或去甲万古霉素
举例
对于抗菌药物难以透入的部位的细菌感染， 更应考虑药物的药代学特点。
• 治疗
抗菌药物在临床应用中存 在的问题
一．无明确的使用指征
• 抗菌药物不是所有发热病人和病毒性疾
病的必选预防药。
– 如病毒引起的感冒高热、免疫缺陷所致的 中枢性高热、原因不明的高热病人均不宜 预防性应用抗菌药物。 – 此外，麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、应用肾上腺皮质 激素等患者也不应该预防性用药。
避免使用
氨基糖苷类 糖肽类 伊曲康唑注射液 氟胞嘧啶 四环素类 呋喃妥因
两性霉素B*
1.《抗菌药物临床应用指导原则》 * 2. 徐叔云主编,《实用临床药理学》,华夏出版社,1996,1ed ,580
美国FDA孕妇用药危险性分类
B类
β －内酰胺类（泰能除外） 红霉素/阿奇霉素 甲硝唑 呋喃妥因 磷霉素
• 深部浓肿、穿孔、管道梗阻、异物存留
须行外科手术这几种情况，才能预防性
二．抗菌药物种类选用不当
• 突出的现象
– 是抗菌药物选用面太窄，基本全院抗菌药 物应用总是集中在几个品种上，抗菌药物 使用总是排在前面的比如头孢哌酮舒巴坦、 头孢替唑、头孢美唑、氨曲南、克林霉素 等，有的科室只偏爱用一种抗菌药物。
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23
时间依赖型抗菌药物
• 药物
– β -内酰胺类 – 大环内酯类（阿奇霉素除外） – 克林霉素 – 氟胞嘧啶
– T>MIC%至少达到40~50%以上 – Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松
• 目标 • 方案
C类
泰能 喹诺酮类 万古霉素 磺胺类/甲氧苄 啶 氟康唑/伊曲康 唑
D类
氨基糖苷类 四环素类
X类
利巴韦林
两性霉素B制剂 利福平，氯霉素 B类：动物实验无危险，人体试验不充分； C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57
抗菌药物选择要有一定的科学依据：
• 根据细菌培养、药敏试验结果、抗菌
药物的抗菌谱和作用特点选用抗菌药 物
• 根据抗菌药物的吸收、分布、代谢、
排泄特点，选择血药浓度、组织浓度 高或感染浓度高的抗菌药物。
• 根据感染程度选择抗菌药物。
经验最佳抗感染治疗方案 ：
即选用针对致病菌抗菌最强，在感染 部位药物浓度高，而不良反应少，价 格适宜的抗菌药物。
峰浓度依赖型抗菌药物 • 药物
– 氨基糖苷类
• 目标
– Peak/MIC8~10
• 方案
– Qd给药
曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗 菌药物
• 药物
– 阿奇霉素 – 喹诺酮类 – 糖肽类 – 两性霉素B
– 根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药 浓度
• 目标
• 方案
– Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度
有效组织浓度——脑脊液
• • • • • •
青霉啶 • 头孢吡肟 • 美罗培南 • 万古霉素 • 氟康唑
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61
有效组织浓度——胆道系统
• 哌拉西林/他唑巴
坦 • 替卡西林/克拉维 酸 • 头孢曲松 • 头孢哌酮/舒巴坦 • 亚胺培南
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10
有效组织浓度——泌尿系统
• • • • • • • •
呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林 亚胺培南 美罗培南 氟喹诺酮
抗生素相关性腹泻（肠炎）
• 表现
– 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1～10 天出现 – 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发 – 便常规检查可以正常 – 便查肠道菌群有良好提示 – 多由艰难梭菌、真菌所致
– 口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物 – 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物 – 口服万古霉素 – 口服抗真菌药物（如氟康唑）
• 在本院病例及处方中发现此类现象比较
常见。
一．无明确的使用指征
• 抗菌药物不是防治一切炎症的必用预防
药。
– 如清洁新鲜小创面经清创缝合后、Ⅰ类切 口术后、血液病、肾病综合症等均不必预 防性应用抗菌药物。 – 外科无菌手术术前常规应用几日抗菌药物 以预防感染,类似的无选择性的预防性应用 在临床非常普遍。
反映的问题：
3. 有的习惯选用常用的几种药物而不充分考 虑感染程度和细菌是否产生了耐药性； 4. 有的则受经济利益的趋使，偏向使用昂贵 的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担， 也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌 药物的合理使用及正常的医疗秩序； 5. 有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么 菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮 类药物，不仅疗效不如意，使其耐药率直