风湿免疫性疾病“冲刺2017”医师资格考试一、【核心考点串讲】3＋13个疾病——SLE/RA/AS1个总论二、【冲刺强化练习】一、系统性红斑狼疮核心考点1——诊断1.颊部红斑——两颧部位的固定红斑。
2.盘状红斑——片状，可有脱屑、色素脱失和萎缩。
3.光过敏——日光照射后出现皮疹，或原有皮疹加重。
4.口腔溃疡——口腔或鼻咽部溃疡，无痛性。
5.关节炎——关节疼痛或伴肿胀，但极少出现骨质破坏。
6.浆膜炎——胸膜炎或心包炎。
7.肾脏病变——尿蛋白（＋＋＋）或大于0.5g/24h，或出现管型尿。
8.神经病变——癫痫发作或精神病样表现。
9.血液学疾病——溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少。
10.免疫学异常——抗Sm抗体，或抗dsDNA抗体，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性中一项阳性）。
11.抗核抗体阳性。
【口诀速记】SLE诊断标准——8＋3【TANG】8个症状：脸上长斑口腔烂，浆膜关节发了炎；对光过敏得癫痫，最严重是肾病变。
3组检查：①血液系统（减少）②抗核抗体③抗磷脂/Sm/dsDNA核心考点2——免疫学检查A.抗双链DNA抗体——狼疮肾炎；B.抗血小板抗体、抗红细胞抗体——血小板减少和溶血性贫血；C.抗SSA抗体——经胎盘进入胎儿心脏——新生儿心脏传导阻滞；D.抗心磷脂抗体——血栓形成、血小板减少、习惯性流产。
核心考点3——治疗（1）糖皮质激素：主要药物。
（2）免疫抑制剂1）环磷酰胺；2）吗替麦考酚酯：狼疮肾炎维持治疗阶段的首选！3）硫唑嘌呤：中等度严重病例或维持治疗；4）环孢素；5）抗疟药：基础用药！硫酸羟氯喹。
对皮疹、关节痛等轻型患者有效。
（3）生物制剂：新型药物。
美罗华——抗CD20单克隆抗体。
二、类风湿关节炎（RA）核心考点1——诊断核心考点2——实验室检查（1）类风湿因子（RF）：70%（＋）；滴度与疾病活动性和严重性相关；（－）不能排除；（＋）不一定能够诊断。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：早期诊断。
敏感性66%，特异性＞95%。
高滴度阳性——预后不良。
（3）血沉、C反应蛋白：活动性。
（4）轻中度贫血、血小板增高。
核心考点3——药物治疗1.NSAIDs＋DMARD（首选甲氨蝶呤。
还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）；2.激素（桥接、重症）；3.生物制剂DMARD（最有效）；①CD20单克隆抗体（美罗华）；②TNF－α拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介素-6受体）。
【其他零碎考点】1.类风湿结节——最常见的关节外表现。
不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。
2.RA——贫血和血小板增多。
【Felty综合征】RA患者中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，多见于病程较长者。
3.遗传易感性：HLA－DR4基因。
4.发病机制－－－－免疫紊乱。
（1）CD4＋T淋巴细胞活化——TNF-α——关节软骨和骨质破坏——关节畸形。
（2）B淋巴细胞激活——浆细胞——分泌免疫球蛋白和抗体（如RF、抗环瓜氨酸肽抗体）。
三、强直性脊柱炎以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。
核心考点1——体征1.骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；2.胸廓活动度减低（＜2.5cm）；3.枕墙距异常（＞0cm）；4.Schober试验阳性（＜4cm）；5.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
核心考点2——影像学——骶髂关节炎。
（1）X线：骶髂关节骨质破坏；晚期脊柱“竹节样”变。
（2）骶髂关节MRI或CT：MRI——T2加权压脂像上发现骨髓水肿，有利于早期诊断。
CT——不能显示早期病变。
核心考点3——诊断：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；②腰椎活动受限；③胸廓活动度——低于正常人。
HLA－B27（＋），RF（－）。
核心考点4——治疗（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
（2）DMARD：甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶。
（3）肿瘤坏死因子拮抗剂：类克、益赛普。
（4）糖皮质激素——重症。
四、总论2组可出B型题的知识点。
A.SLE——小血管炎；B.类风关——滑膜炎；C.强脊——附着点炎；D.骨关节炎——关节软骨变性；E.干燥综合征——外分泌腺体炎症；F.多发性肌炎/皮肌炎——肌炎；G.系统性硬化病——皮下纤维组织增生；H.血管炎——大、中、小动、静脉炎。
A.干燥综合征（ sjogren’s syndrome ）——抗SSA和抗SSB抗体；B.肌炎/皮肌炎——抗Jo－1抗体；C.系统性硬化病——抗Sc1－70抗体（硬化——sclerosis）。
D.血管炎（Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎）——抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。
【冲刺强化训练】1.与狼疮肾损害关系最密切的自身抗体是（）A.抗dsDNA 抗体B.抗RNP 抗体C.抗SSB 抗体D.抗Sm 抗体E.抗SSA 抗体2.用于类风湿关节炎治疗的改变病情抗风湿药联合治疗方案是（）A.甲氨蝶呤＋来氟米特B.双氯芬酸钠＋来氟米特C.甲氨蝶呤＋硫酸氨基葡萄糖D.对乙酰氨基酚＋硫酸氨基葡萄糖E.双氯芬酸钠＋强的松3.下列不属于治疗类风湿关节炎的药物是（）A.双氯芬酸钠B.甲氨蝶呤C.雷公藤多苷片D.青霉素E.强的松4.女，28岁，双手关节肿胀、疼痛3个月，发热伴胸痛7天。
查体：见口腔溃疡。
血常规：WBC2.11×109/L，Hb 90g/L，Plt 65×109/L；尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）；胸部X线片示双侧少量胸腔积液。
首先考虑的诊断是（）A.肾小球肾炎B.结核性胸膜炎C.再生障碍性贫血D.系统性红斑狼疮E.类风湿性关节炎5.女，25岁，因多关节疼痛2个月就诊，近1周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30分钟。
血白细胞3.2×109/L，血小板83×109/L；24小时尿蛋白定量1.9g；血沉48mm/第1小时；血抗核抗体阳性；补体C3轻度下降。
首先考虑的诊断是（）A.骨关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.原发性干燥综合征E.系统性血管炎6.下列哪种自身抗体对诊断系统性红斑狼疮最有价值（）A.抗Sm抗体B.抗SSA抗体C.抗核抗体D.抗Scl－70抗体E.抗环瓜氨酸肽抗体7.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是（）A.骨性关节炎B.类风湿关节炎C.风湿性关节炎D.强直性脊柱炎E.痛风性关节炎8.提示与习惯性流产有相关性的化验检查是（）A.抗RNP抗体B.抗磷脂抗体C.抗着丝点抗体D.抗组蛋白抗体E.抗中性粒细胞胞浆抗体（9－10共用题干）男，25岁，右膝关节和左足跟肿痛4周，曾有下半夜腰痛病史4年。
查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧4字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。
9.对诊断最有价值的检查是（）A.类风湿因子B.骶髂关节X线片C.抗CCP抗体D.右膝关节X片E.HLA－B2710.化验回报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA－B27阳性，右膝关节X片正常，骶髂关节X片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏，可采取的治疗措施是（）A.碳酸氢钠＋苯溴马龙B.柳氮磺吡啶＋关节内注射倍他米松C.氨基葡萄糖＋双醋瑞因D.青霉素＋甲氨蝶呤E.青霉素＋阿奇霉素【冲刺强化训练·解析】1.与狼疮肾损害关系最密切的自身抗体是（）A.抗dsDNA 抗体D.抗Sm 抗体E.抗SSA 抗体『正确答案』A2.用于类风湿关节炎治疗的改变病情抗风湿药联合治疗方案是（）A.甲氨蝶呤＋来氟米特B.双氯芬酸钠＋来氟米特C.甲氨蝶呤＋硫酸氨基葡萄糖D.对乙酰氨基酚＋硫酸氨基葡萄糖E.双氯芬酸钠＋强的松『正确答案』A3.下列不属于治疗类风湿关节炎的药物是（）A.双氯芬酸钠B.甲氨蝶呤C.雷公藤多苷片D.青霉素E.强的松『正确答案』D4.女，28岁，双手关节肿胀、疼痛3个月，发热伴胸痛7天。
查体：见口腔溃疡。
血常规：WBC2.11×109/L，Hb 90g/L，Plt 65×109/L；尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）；胸部X线片示双侧少量胸腔积液。
首先考虑的诊断是（）A.肾小球肾炎B.结核性胸膜炎C.再生障碍性贫血D.系统性红斑狼疮E.类风湿性关节炎『正确答案』D5.女，25岁，因多关节疼痛2个月就诊，近1周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30分钟。
血白细胞3.2×109/L，血小板83×109/L；24小时尿蛋白定量1.9g；血沉48mm/第1小时；血抗核抗体阳性；补体C3轻度下降。
首先考虑的诊断是（）A.骨关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.原发性干燥综合征E.系统性血管炎『正确答案』C6.下列哪种自身抗体对诊断系统性红斑狼疮最有价值（）C.抗核抗体D.抗Scl－70抗体E.抗环瓜氨酸肽抗体『正确答案』A7.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是（）A.骨性关节炎B.类风湿关节炎C.风湿性关节炎D.强直性脊柱炎E.痛风性关节炎『正确答案』B8.提示与习惯性流产有相关性的化验检查是（）A.抗RNP抗体B.抗磷脂抗体C.抗着丝点抗体D.抗组蛋白抗体E.抗中性粒细胞胞浆抗体『正确答案』B（9－10共用题干）男，25岁，右膝关节和左足跟肿痛4周，曾有下半夜腰痛病史4年。
查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧4字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。
9.对诊断最有价值的检查是（）A.类风湿因子B.骶髂关节X线片C.抗CCP抗体D.右膝关节X片E.HLA－B27『正确答案』E10.化验回报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA－B27阳性，右膝关节X片正常，骶髂关节X片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏，可采取的治疗措施是（）A.碳酸氢钠＋苯溴马龙B.柳氮磺吡啶＋关节内注射倍他米松C.氨基葡萄糖＋双醋瑞因D.青霉素＋甲氨蝶呤E.青霉素＋阿奇霉素『正确答案』B。