申领煤矿班组长合格证书应提供下列资料：
（一）煤矿班组长合格证申请表；
（二）初中以上学历或证明；（初中以上）
（三）申请人身份证原件及复印件；
（四）社区或者县级以上医疗机构出具的体检健康证明。

（体检机构盖章）
提供资料统一用A4纸，均须县、市煤炭管理部门或矿务局（公司）、集团公司审核盖章。

煤矿班组长合格证申请表
姓 名
联系方式
身份证号
二 寸 照 片
煤矿安全生产相关专业学历教育情况
学 校
专 业
学 历
职务∕职称
从事煤矿安全生产相关工作经历 煤矿工作（年）
煤矿管理工作（年）
煤炭生产许可证号 矿 名
企业性质
煤 矿 意 见
年 月 日
县煤炭管理部门
（或矿务局、公司）
意 见
年 月 日
市煤炭管理部门 （或集团公司）
意 见
年 月 日
说明：1、集团公司指煤业化工、益秦、汇森集团公司和神东分公司。

2、职务填：董事长、总经理、局长、矿长、处长、经理、总工程师（技术负责人）、科长、区队长及上述人员副职等。

3、企业性质填：国有重点、地方国有、乡镇煤矿、企业开采。

4、已领生产证的填生产证号，未领的填采矿证号或批准开办煤矿文件文号。