•其它：氨茶碱类，激素类等
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题
•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用
——正常心肌已处于最大被刺激状态
——缺血心肌对洋地黄不起反应
——正常心肌与缺血心肌运动不协调
——梗死数日后可显示满意的作用
•临床应用指征：
——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞ 18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全
•机械辅助循环：
——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量
——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜
1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用
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•拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、 吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴
•磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 •胰高血糖素 •1.6-二磷酸果糖
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非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺
•机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用 •肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正
——AMI合并心衰和快速房颤（房扑）
——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用
——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•气管插管并终末正压通气:
——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿
——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器 50%氧通气后PaO2＜60mmHg
心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等
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急性左心衰治疗中的一些问题
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急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•一般措施：吸氧，体位，吗啡等 •利尿剂：在三大类药物中首选
——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg •血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，
——认识心衰的血流动力学机制
——心衰中前后负荷的作用
——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
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有关心衰理论和实践的进展
•第三阶段（神经体液阶段）：
——20世纪90年代以后
——认识交感、副交感系统在心衰中的作用
——认识RAS系统在心衰中的作用
——认识许多新的内分泌因子
——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成 为预后的不利因素
——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO2>80mmHg; PAWP<18mmHg
——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血 量下降，血压下降
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•血液滤过（CAVH，CVVH）： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷
大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油
效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用
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急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血 管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑 效果可能不好）
•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农
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关于洋地黄在心衰中的应用
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关于洋地黄在心衰中的应用
•至今已应用200余年
•心脏病的病种已经发生了明显的变化
•洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药 物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地 位
•已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了 比较可靠的区别二者的检测方法
心功能不全治疗的进展
ห้องสมุดไป่ตู้
阜外心血管病医院 朱俊
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有关心衰理论和实践的进展
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2
有关心衰理论和实践的进展
•第一阶段（解剖学阶段）：
——20世纪70年代以前
——认识形成心衰的疾病
——心衰是心肌收缩功能不足所致
——治疗：强心药（洋地黄）和利尿
•第二阶段（血流动力学阶段）：
——20世纪70年代至90年代
人都是窦性心律，都有心衰 •治疗：地高辛或安慰剂 •随访：37个月（28～58个月） •伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂
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洋地黄研究组实验（DIG）
•结果:LVEF≤0.45组
事件 总死亡率
地高辛组（%） 安慰剂组（%） p
3 4 .8
3 5 .1
0.80
心血管死亡率
2 9 .9
2 9 .5
NS
心衰恶化死亡
11 .6
1 3 .2
0.06
住院
6 4 .3
心血管病住院
4 9 .9
心衰恶化住院
2 6 .8
室性心律失常和
4.2
猝死
6 7 .1
0.006
5 4 .4
＜ 0.001
3 4 .7
＜ 0.001
4.3
NS
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15
洋地黄研究组实验（DIG）
•在LVEF＞0.45组，二组死亡率相同
•结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因 心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常 的发生率与对照组无异
•目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改 善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全
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非洋地黄正性肌力药物
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非洋地黄正性肌力药物
分类：
•需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价
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洋地黄研究组实验（DIG）
N Eng J Med 1997;336:525-533
•目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率 的作用
•观察疾病:充血性心力衰竭 •设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有病
——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临 床应用
•第四阶段（分子生物学阶段？）：
——基因在心衰中的改变
——基因治疗？心肌细胞医学移课植件p?pt
4
有关心衰理论和实践的进展
有关心衰的研究向两个方面发展： •微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 •宏观方面：大规模临床试验(循证医学) ——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、