• 我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达 9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率高达46% • VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍 ，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相 关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。 • 部分DVT为隐匿性，并无临床症状，同时妊娠期非病理性 下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。 • DVT不及时诊治，15%～24%发展为PE； • 妊娠期15%的PE是致命性的， • 66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。
肿胀能够更快得到改善。
• 推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝 部超过 23～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。
关于桥接治疗
• 应用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ 或磺达肝癸钠桥接 华法林治疗时，推荐直到 ＩＮＲ 目标值连 续 ２４ ｈ 维持在 ２．０ ～３．０ 方可停 用华法林以外的抗凝药物 .
妇产科血栓性疾病的防治指南解读
中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本） 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南 妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识 （2016版本） 中国血栓性疾病防治指南（ 2018版本）
浙医四院妇产科医师金祖坚
术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量 术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长）
关于滤网
• 妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤 网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE， 或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时 。 • 不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE 的预防措施。
脉输入
Ａ）５０ ｍｇ、尿激酶（ＵＫ）２ 万 Ｕ ／ ｋｇ 或重组链激酶 １５０ 万 Ｕ ２ ｈ 外周静
关于调整肝素
关于弹力袜
• DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压 力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间 歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至 少18 h 。
• 传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子 脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活 动，不增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、
关于HIT
• 肝素诱导血小板减少症：发生率5%。 • 应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的 自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率220%。 • 临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素 应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官 梗死/全身过敏反应 • 诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性 • 鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷 脂抗体综合征/变态反应等 • 推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素 K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达 肝癸钠）
妇科首选
轻微增加 15岁之前儿童期罹患癌 症的风险。
LMWH代谢特点
• 皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为 3~5 h，半衰期为3-7 h； LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。 • LMWH 在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。 • 美国食品与药品管理局 (FDA) 将其定为妊娠期 B 类药物 通用名 达肝素 依诺肝素 那屈肝素 抗Xa活性 （IU/mg） 法安明 5600～6400 110～210 克赛 3500～5000 90～125 速必林 3600～5500 95～130 商品名 平均分子量 抗Xa/ 抗Ⅱa 1.9～3.2 3.3～5.3 2.5～4.0
手术创伤，尤其是开腹手术
孕产妇生理基础
血液高凝
孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增 加，出现抗凝血酶Ⅲ、蛋白S水平降低， 溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。
血液淤滞
妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加 ，子宫增大静脉回流障碍等因素 日常活动减少
产科并发症，剖宫产等
静脉血管 壁损伤
来源于英国皇家妇产科医师学会指南
非特异性症状：心动过速、呼吸急促、 咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等 无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡
检查手段
DD-二聚体水平正常 界值为 500 μg/L
静脉超声/心超
97.1%的手术后的 DVT 发生于术后1 周内
MRI肺 动 脉 造影
别忽视查体， 血气和心电图 CTPA
开腹手术
因素
高血压
手术时间大于3h
静脉曲张
大于2分 2分 1分
0分
无出血风险药物+机械 出血风险先机械后药 无出血风险--药物 出血风险先机械后药 术后药物或机械性预防
术后尽早下床活动
如何发现
肢体：沉重/痛/胀/肿 臀/腹股沟/侧腹部疼 左下肢常见 呼吸困难，87%
症状
胸痛（约 61%） 低氧血症
做易栓症相关试验
+3分产前预防 +2分孕28周预防 +1分产后10天内 预防
易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性 缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。
咨询专家/考虑产前 预防应用抗凝药物 。即使不存在其他 危险因素，也建议 此类患者产后 6 周 内预防性使用抗凝 药物
三要素
VTE危险因素
高血压 肥胖↑
年龄妇科> 50岁
血流停滞或缓慢 静脉血管壁损伤 血液高凝状态 （成分改变） 年龄 产科> 35岁
恶性肿瘤：促凝因子/置管
孕产妇，危险5倍 遗传、多胎、辅助生育、 产科并发症，剖宫产，易栓症 住院时间长>5d
VTE
静脉曲张
既往VTE病史：18/25/30%
手术时长≥3h 术后卧床≥48h （制动）
产前LMWH 行 择期剖宫产/计 划性引产 提前24小时停 分娩后6～12 h 或剖宫产12～ 24 h 恢复。
G-Caprini 评分
药物预防术后6~12 h开始； 良性病术后药物预防时限推荐为 7~10 d或至可以自由下床活动， 恶性肿瘤术后药物预防持续4周； 术后卧床大于48小时 年龄≥50岁
那屈肝素钙 达肝素钠
依诺肝素钠
抗凝首选：低分子肝素的禁忌
血小板减少症 ＜ 75×109/L
出凝血障碍 急 性 中 风 前4周 或血压大于200/120 活动性出血 易大出血风险者 如前置胎盘 严 重 肝肾疾病
次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH 相 比，普通肝素可优先用于产褥期。
怎么用？？？
预防剂量
2850 IU (0.3 mL) 皮下注射，qd 5000 IU (0.5 mL) 皮下注射，qd 4000 IU (0.4 mL) 皮下注射，qd
治疗剂量
0.01 mL/kg(95 IU/kg) 皮下注射，q12 h 100 IU/kg 皮下注射，q12 h 100 IU/kg 皮下注射，q12 h
目录
背景 血栓定义及相关危险因素
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妇产科相关血栓防治
几个小问题
背景
血栓栓塞性疾病 全球死亡第一位因素
静脉血栓栓塞症 （ＶＴＥ） 包括： 肺血栓栓塞症 （ＰＴＥ） 深静脉血栓形成 （ＤＶＴ）
动脉血栓栓塞性疾病 包括： 急性冠状动脉综合征 （ＡＣＳ） 心房颤动 动脉缺血发作 脑卒中等。
背景
产褥期/妊娠期评 分表
产褥期延长住院（≥ 3 d）或再入院
酌情预防血栓
产后阶段若评分≥ 2 分
产后至少10 d 内预防血栓
产前评分 =3 分者
产前≥
孕 28 周起预防血栓形成。
4分
自早孕期起开始预防血栓；
孕前评分之高分项目--既往VTE
1
抗凝血酶缺乏 或抗磷脂抗体 综 合 征相 关 的 VTE病史和 VTE 复发的孕产妇（常 长期口服抗凝药）
2
无明显诱因、特 发性、与雌激素 相关或存在其他 危险因素（除外 手术）的原发性 VTE 病史的
3
存在与手术相关且 无其他危险因素的 原发性 VTE病史的
产前及产后 6 周应 予更高剂量LMWH 预防血栓发生，同 时应结合血液科综 合管理。
应在整个产前阶 段予 LMWH 预防 血栓。
自孕 28 周起预防 性使用 LMWH， 且需要严密监测其 他危险因素的出现 和发展。
孕前评分之高分项目--易栓症
1
对于无 VTE 病史 及危险因素，但一 级亲属存在无明显 诱因或雌激素相关 的 VTE 家族 史（50 岁以下发 病）的孕妇
2
高危易栓症： 莱顿第 V 因子杂 合突变、凝血 酶原基因突变、 抗磷脂抗体阳性
3
对于无症状抗凝血 酶、蛋白 C、蛋白 S 缺乏或存在超过 1 项血栓形成倾向缺 陷的女性
• HIT变异型
救命
• 威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动 DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗， 包括静脉输注肝素及溶栓治疗。 • 紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或 已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现 呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行 复苏救治。 • 静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kg· h维持。负荷量应 用后 4～6 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.5～2.5倍，调整肝素滴速。 • 抗凝疗程常规大于等于3月 溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-Ｐ
产科推荐措施
推荐1 推荐2 推荐3 推荐4
剖宫产合并其 他高危因素并 且无禁忌者术 后 10 d 内使用
低分子量肝 （LMWH）预
防血栓形成。
抗磷脂抗体 持续阳性的 孕产妇，合 并其他血栓 形成危险因 素，应考虑 产前产后 预防血栓形 成