支表2xx公路工程（xx段）
中期支付证书
项目名称：承包单位：合同号：
截止日期：监理单位：编号：
由至全长km
清单号
项目内容
合同价及变更金额
到本期末完成
到上期末完成
本期完成
原有
总金额
变更
总金额
变更后
总金额
金额
(人民币)
人民币
部分
外汇
(人民币计)
金额
(人民币)
人民币
部分
外汇
(人民币计)
金额
(人民币)
人民币
部分
外汇
(人民币计)
100
200
300
400
500
600
700
800
900暂定金额Fra bibliotek小计价格调整
索赔金额
违约罚金
迟付款利息
合计
动员预付款
扣回动员预付款
材料设备预付款
扣回材料设备预付款
保留金
支付
承包人：计量监理工程师：总监理工程师：业主：