黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，
水疱吸收后才将敷料撕除。
去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖
泡沫敷料。
治疗
• 2期
• ③ 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的 表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或泡 沫敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定皮下脂肪、但骨、肌腱、肌 肉并未外露。可有腐肉存在，但 并未掩盖组织损失的深度。3期 压疮的深度依解剖学位置而变化。 鼻梁、耳朵、枕骨和踝骨部没有
皮下组织，这些部位发生3期压
疮可呈浅表状。相反，脂肪多的 区域可以发展成非常深的压疮。 骨骼和肌腱不可见或无法直接触 及
分期
4期：全层组织损伤 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。 可有腐肉或痂疮。深度依解剖学位置而变化。可以 扩展至肌肉或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊）， 有可能会引发骨髓炎，裸露的骨骼、肌腱可见或可 以直接触及。
治疗
• 1期 • 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应 做好评估，增加翻身次数，翻身时不要拖拉，避免摩擦、潮湿和排泄物的 刺激，有效改善受压部位的微循环。发红和容易受到摩擦力的部位可以使 用泡沫敷料通常3-5天更换。
治疗
• 2期
① 小水疱（直径小于5mm ） 未 • ② 大水疱（直径大于5mm ） 大水 疱可在无菌操作下加以处理。首先 按照标准消毒水泡周围后，在水疱
压疮风险评估
• 入院时带入压疮或院内产生的压疮，应同时使用告知书和压疮防治监控记 录表一、表二和表三。 • 患者转科时，相关记录单交由转入科室继续填写，转入科室需重新进行压 疮风险评估（建压疮表一） • 出院时进行压疮高风险上报。
压疮报告制度
• （一）评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评 分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人 使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，轻度风险报告责 任组长；评估≤12分必须报告护士长，护士长签名。 • （二）住院期间发生或院外带入压疮，须报告护士长，24小时内上报护理
压疮相关记录单
• 因病情因素严格限制翻身，或护理干预
仍不能防范压疮发生的，压疮发生后及 时上报护理部，请压疮小组会诊，并评 定是否属于难免压疮，同时给予相应的 护理措施指导，每周1-2次查看措施落 实情况。
•小结： 1、正确的评估（Braden评分），重在预防。 2、有压疮风险的患者建立翻身卡，每2小时翻身，注意保持皮肤、 衣物、床单整洁。消瘦患者可以使用泡沫敷料减压，长期留置胃 管、使用面罩患者注意保护受压皮肤，可以使用水胶体敷料。石 膏固定患者使用棉垫衬垫。 3、严格交接班。
病因
1.压力因素 （1）垂直压力（2）摩擦力（3）剪力 2.营养状况 全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。
全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪
减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对 皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出 现压疮。 3.皮肤抵抗力降低 皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便 失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。
住院患者发生压疮的高危人群
1.年龄≥65岁 2.卧床或瘫痪病人 3.大小便失禁患者 4.营养不良患者（瘦弱、贫血） 5.水肿患者
6.痴呆患者
7. 强迫体位或因病情需要禁止翻身和搬动的患者（有医嘱记录） 8.坐轮椅者 9.大手术后患者
10.意识不清或使用镇静剂者
11.糖尿病患者 12.骨折患者 13.肥胖者 14.发热患者 15.晚期肿瘤患者 16.疼痛患者 17.病情危重者
部。
压疮会诊
• 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例、住院期间发生的压疮需填写护 理会诊申请单上报压疮小组，压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时 监控措施的落实。
压疮相关记录
• 入院带入的压疮，应在压疮防治监控记录表一中用红笔注明部位、范围、 分期及局部情况。院内发生的压疮还需填写发生的日期。
护理规范
• 1、对患者进行全面评估（原发病、全身情况、局部情况、营养情况、心理 情况，认知等）。 • 2、床边标记，严格交接班。 • 3、使用减压床垫（海绵垫、气垫床），保护敷料；避免剪切力、摩擦力； 避免拿捏、按摩骨隆突部位。
护理规范
• 4、采取被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 协助正确翻身及摆放体位。 • 5、保持患者皮肤及床单元清洁干燥，避免局部皮肤潮湿等刺激：内衣柔软、 透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑。 • 6、对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水擦洗干 净，避免使用过热水及有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于 干燥；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
治疗
• 深部组织损伤期 • 此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。 因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无 血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪 去疱皮，并密切观察发展趋势。
治疗
4. 3期、4 期和不可分期 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除
分期
1期：指压不变白的红斑 是指皮肤完整的局限性指压不变白红 色区域，常位于骨隆突处。黑色素沉 积区域可能见不到发白现象，颜色可 与周围皮肤不同。 与邻近组织相比，这一区域可能会疼 痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色
较深得可能会难以看到1期迹像。
（做好预防、不要任其发展下去）
分期
2期：部分表皮和真皮缺 失，在临床科表现为粉红 色的擦伤、完整的或开放 /破裂的水泡或表层的溃 疡。
护理规范
• 7、根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生 素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足 的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳 食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。
• 8、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在
压疮风险评估
• 所有新入院院患者进行压疮风险评估 • 评估要求：入院或在住院期间因病情或生活护理因素存在有压疮风险，评
分在≤18分的的患者进行告知，并签署皮肤压疮风险评估告知书，床头挂
警示标识，做好防压疮宣教，并建立压疮防治监控记录表一和表二。（评 分在15-18分每2周评估一次；评分在13-14分每1周评估一次；评分在10-12 分每周评估二次；评分在9分以下每天评估一次）。
压疮患者的护理
内容
• 1、压疮的定义、病因、好发部位、分期 • 2、压疮的治疗 • 3、压疮护理规范 • 4、压疮相关记录 • 5、小结
压疮的定义
定义：压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、 缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压力性损伤是发生和/或潜在皮下软组织的 局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或医疗器械有关的损伤。该压力性 损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和 （或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件影响。
分期
深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有 血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等 表现，可能会发展为被一层薄的焦痂 覆盖。
分期
不可分期
伤口床被腐肉（黄色、棕褐 色、灰色、或褐色）和/或焦 痂（棕褐色、褐色或黑色） 覆盖。只有彻底清创后才能 测量伤口真正的深度，否则 无法分期。足跟处的稳定型 焦痂（干燥、完整而无红斑） 可起到“身体天然（生物学） 屏障。
便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤 皮肤。
护理规范
• 9、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身多活动，促进血液循环， 对患者及家属进行防压疮教育。 • 10、健康教育：向患者及家属讲解压疮发生原因、临床表现、后果及其进 展、治疗护理的要点，使之能重视、参与压疮早期的各项护理，积极配合 治疗。 • 11、护士长定期检查护士对住院患者压疮评估及预防措施的落实情况。
一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应 请骨科医生会诊处理。
④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确 定能否给予皮瓣移植修复术。 压疮是全身局部综合因素所引起的变 性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为 辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措 施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济 负担。
破的小水疱要减少和避免摩擦，
防止破裂感染，使其自行吸收。 先按伤口消毒标准消毒后，直接
的边缘用注射器抽出疱内液体或用
针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤 压干净水疱内的液体或用无菌纱布 吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料， 待水疱吸收后才将敷料撕除。如水 泡直径较大，渗液多，或水泡反复 出现，可在发现水泡后初次即完全
坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷
料促进愈合。 ① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮） 有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判
断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清
除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀 片画上V 字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始 溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂 且伤口有红肿热痛的感染症状时 ，必须要进行外壳切开，将脓液引流出 来和清除坏死组织
好发部位
仰卧位:枕骨粗隆、 肩胛部、肘、脊椎体 隆突处、骶尾部、足 跟. 侧卧位:耳部、肩峰、 肘部、膝关节的内外 侧、内外踝. 俯卧位:耳、颊部、 肩部、女性乳房、男 性生殖器、骼嵴、膝 部、脚趾. 坐位:坐骨结节. 最好发部位:骶尾部.