业许可证》的卫生行政部门填报《云南省医疗机
构采购抗菌药物备案表》进行备案。
调整程序

医疗机构确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌
药物采购目录进行调整的，应向备案的卫生行政部
门申请并填报《云南省医疗机构抗菌药物超规格采
购审批表》，经备案的卫生行政部门审核同意后，
逐级向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理
公室负责人由分管医疗的副院长担任，办公地点
常设在医务部门，办公室成员由上述部门至少选
派1名工作人员组成，其成员人数按照不低于人/
床比 1（人）:150（编制床位数）选派。
依据

根据卫生部活动方案中“明确抗菌药物临床应用管理 组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临 床应用管理工作制度和监督管理机制”的精神起草， 参考卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话 会议后我省部分专家会议讨论意见。
门申请，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省
级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同
意后方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第
3条“严格控制抗菌药物购用品规数量”之规定
（三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级
医院抗菌药物品种原则上不超过35种 ）

各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药 物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格） 要于2011年7月20日前，向核发其《医疗机构执
二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，

深部抗真菌类抗菌药物：
三级医院不超过5个品规 二级医院不超过2个品规
加强抗菌药物购用管理

各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药
物的品种、剂型、规格生产厂家、零售价格）， 向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部
门备案。

医疗机构确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌 药物采购目录进行调整的，需向备案的卫生行政部

具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上
专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗 菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并 签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。
先会诊+相应处方权
《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用使用管理的通知》
（卫办医政发〔2009〕38号）

《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构
抗菌药物分级使用使用管理的通知》
（云卫发〔2009〕1164号）
考虑到相关政策的延续性
严格落实抗菌药物分级管理制度 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定

具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使 用抗菌药物处方。
严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有
关结果予以通报。
督导检查

1.专项检查。省级卫生行政部门按照卫生部统一部署和统一 要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查， 并做好迎接卫生部对我省开展督导检查的准备工作。

2.重点抽查。各级卫生行政部门组织检查组对辖区内部分重
点医院进行重点抽查。我省将于近期开展这项工作。随时迎

马晓伟副部长：在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治工作 ，是贯彻落实2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议精 神的具体举措，是卫生部“三好一满意”和“医疗质量万里行”活 动的重要内容。 卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审 、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。 卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责 人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制 指标。

二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员 会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管
理工作组。

完善组织架构，明确管理流程。
一把手工程

工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症 医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院 信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负
责人组成，工作组下设抗菌药物管理办公室，办
药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为
科室和医务人员绩效考核重要依据。

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所
开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50
份（条）处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、
呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手
术和介入治疗病例。点评结果作为科室和医务人
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/有目标，持续
改进，在规定期限内一定要达到。


医疗机构每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不
强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊 抗菌药物处方比例

以上数据调查起止时间段为2011年1月1日至2011年3月31日， 调查数据于2011年7月20日前报送主管卫生行政部门。
加强培训与教育

医疗机构医务管理部门应每年至少一次对本机构医 务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理的 全员培训和考核 。
抗菌药物管理工作组应对药师连续3次以上未按
照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方 不适宜，超常处方未进行干预且无正当理由的， 取消其抗菌药物调剂资格至少半年。
建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

省卫生厅根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用 率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在

2. 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促 进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使我省抗 菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用
抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进
一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到 有效遏制。
明确抗菌药物临床应用管理责任制
药房不得配备特殊使用级抗菌药物。
越级使用不等于放任自流

不能把越级使用认识为开个口子，不能把紧急情
况变成借口。

活动方案中对越级使用是有规范的，要注意领会。

分级管理是抗菌药物临床应用管理的核心。各医
疗机构在处方点评中要强化对使用权限的核查。
专项整治对抗菌药物的范围定义

限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物：
三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8
个品规；
二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5
个品规；

碳青霉烯类抗菌药物：
三级医院注射剂型不超过3个品规
二级医院注射剂型不超过1个品规

氟喹诺酮类抗菌药物：
三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规

培训与考核是授予处方权与调剂权的依据。
由于感染性疾病的诊治以及细菌耐药性的快速发 展，全员培训必须年年坚持，抗菌药物处方权也 不是一旦获得、终身拥有。
处方权与调剂权管理

由医务部门授予相应级别的抗菌药物处方 权或调剂资格。

具体的抗菌药物分级目录执行国家相关文 件。

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知》
等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒 性疾病和寄生虫病的治疗药物。

用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感 染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药（利福霉素类、喹 诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外）、抗麻风病药在 此次活动中不列入活动管理范围。
对二、三级医疗机构抗菌药物够用品规作出细分
接卫生部组织的重点抽查和飞行检查。
总结交流

2011年10月底前，各级卫生行政部门和医疗机构及 时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治
活动中的好经验、好做法和好典型。将本辖区内开
展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结

每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用
名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5
次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药
物采购目录。

确因临床工作需要，经讨论通过需要调整抗菌药物
采购目录的照前述第5条之规定执行（三级医院抗
菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物
品种原则上不超过35种 ）。
层层落实责任制

卫生行政部门要与其核发《医疗机构执业许可证》 的医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室 负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状 。
开展抗菌药物临床应用基本情况调查

医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查： 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名
前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用

“一名患者一个疗程用量” 的规定是为了 防止利用临时采购程序超规定使用抗菌药 物等行为的发生，同时这一规定是省内外 许多医疗机构的成功经验。

坚决杜绝滥用临时采购程序突破购用管理 的限制。

更严格和明确的规定，是考虑到我省实际情况并
防止不规范行为的发生，为了保证活动的严肃性、
规范性以及贯彻卫生部电视电话会议精神 。


结合我省实际出台《实施方案》
省卫生厅医政处委 托药事管理、院感 等专业委员会对我 省《实施方案》进 行了起草、多次讨
论与修改，并于今
年7月8日正式下发。
目的

1. 贯彻落实卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治