动火人持证上岗情况；焊接手套,焊帽佩戴并完好；
6
焊接电气线路连接符合要求；严禁使用硬铝线作为焊接线缆;
7
个人基本劳动防护用品和特殊劳动防护装备已经齐备；
申请人签字：
日期时间:年月日 时分
审核签字：
日期时间:年月日 时分
审批签字：
日期时间:年月日 时分
备注：1.涉及与生产区既有设备、设施、管线等对接作业或进入生产区域作业时，必须使用生产区域专用动火作业票；
□气体检测仪□护目镜□焊接手套□警戒线或围栏□焊接护目镜 □长管呼吸器 □防火服□防化服□面罩□救护车/消防车□警戒灯□空呼□救援绳□安全带□其它（请说明： ）
气体分析
(注：特殊情况需增加频率；作业中断半小时后继续作业重新进行分析。)
分析项目
有毒有害（mg/m3）
可燃
采样地点
乙二醇项目动火作业安全许可证
工程名称
作业单位
作业申请人(负责人)
申请人联系方式
动火内容及位置
涉及其他作业
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 （有效期一周）
动火地点有可能存在下列危险或作业以及已准备好的特殊安全防护装备（打注明“有”，审核人负责确认并签字：( )字）
□爆炸性粉尘、□腐蚀性、有毒有害物□缺氧、富氧□待修设备带电□交叉动火□蒸汽和架空电线□易燃易爆物质□高温、高压气体/液体□低温、负压 □其他风险（请注明）：□无以上风险
2.动火部位、方式和人员其中任何要素发生改变时，须重新办理审批手续，方可进行动火作业；
3.作业申请人指组织本次作业，对本次作业安全全面负责，对施工人员进行安全技术交底及教育；
4.审核人由总包方HSE工程师及以上人员担任；总包方HSE经理指定动火分析人员名单及安排分析人。
5.审批人由监理公司的各专业监理工程师及以上人员担任，并按专业划分，涉及土建、安装、机电、仪表以外的其他作业，审批人由安全监理工程师及以上人员签批，另安全监理工程师对以上所有作业票实施监管；
6.动火作业人、监护人清单作为本票附件，附件必须随本票出现的作业现场，最后要妥善保存（第一联白联：由作业人完成作业后交审核单位保存，第二联绿联由审批人保存，第三联粉联由业主保存。）
编号:
分析人
分析
结果
序号
主要安全措施
1
氧气瓶和乙炔瓶直立放置，气瓶间水平距离大于5米，气瓶与火源水平投影距离大于10米；
作业申请人逐项确认并签字:
其他补充安全措施(描述具体、详实有可操作性并明确）:
2
氧气瓶和乙炔瓶不允许带入受限空间或已投用罐区围堰内；
3
灭火器材配备齐全、完好；
4
动火点周围易燃物已清除；
5