□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声 其他：□□□□
安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“X” ）
□设备已排空、置换、吹扫□动火区域可燃物已清除□消防设备准备妥当
□设备已有效隔离□动火区域通风已合格□消防监护到位
□需要其他特种人员作业许可证□设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设置围栏和标志
□动火检测/监护人已到位□人员培训合格□气体检测合格
年 月 日 时
动火作业类型：
□焊接□气割□切割□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击□使用非防暴电气设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业____________
□其他____________□其他____________□其他____________
可能产生的危害因素：
□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏
三级□
其它附件（包括图）
本许可证有效期限：
从___________年___________月___________日___________时
至___________年___________月___________日___________时
动火区域所在单位监护人（签字）
年月日时
动火作业单位监护人（签字）
批准人签字：
年 月 日 时
申请人签字：
年 月 日
动火作业单位负责人签字：
年 月 日
许可证延期
本许可证是否可以延期□是□否 如果是，最多延期次数： 次
本许可证最长延期至：年 月 日 时
本许可证最长延期至：年 月 日 时
动火申请人：
日期：
时间：
动火批准人：
日期：
时间：
许可证终止
动火作业结束后，监督人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。
我已掌握动火作业内容、清除作业过程中存在风险和相应控制措施。动火作业人签字：
年 月 日 时
我已履行属地管理责任，告知所有进场人员存在风险和控制措施。加油站负责人签字：
年 月 日 时
许可证批准
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。
动火作业许可证
动火申请单位：2013版本
动火区域
所在单位
动火工作内容说明：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在工作结束结束时通知贵单位现场负责人。
动火申请人签字： 年 月 日
动火区域
动火位置
附工作安
全分析
附安全作
业计划书
动火级别
一级□
二级□
动火结束时间
动火申请人：
终止时间：
日期：
动因，此许可证取消：
提出人：
批准人：
年 月 日 时
其他
记载
□个人防护装备齐全□其他应急设备和人员已到位□特种作业人员持证
□窖井、沟渠等已隔离□其他___________________□其他___________________
气体检测
仪器I
仪器II
仪器I
仪器II
仪器I
仪器II
测试时间
测试位置
氧气测试浓度%
可燃气体浓度LEL%
测试人
注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）：