签字
年 月 日
分公司负责人意见：
签字
年 月日
环安办负责人意见（一级及以上风险作业或者意见不一致时签署意见）：签字： 日期：
总经理签署意见（特级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：签字：日期：
完工验收人员意见： 签字： 日期：
备注：第一联（白色）由安全管理部存档，第二联（粉红色）由作业单位保存，第三联（蓝色）作业现场供张贴。
8、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
2、作业各岗位分工是否明确。
9、高处作业已采取防火花飞溅措施。
3、动火点周围易燃物已清除。
10、天气状况是否符合《高风险作业制度》要求.
4、断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）
11、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
7、动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
14、补充安全措施简述：
危害识别：
三、许可证审批
作业部门负责人意见：
签字
年月日
分公司安全管理人员意见：
一、作业信息
作业单位：
作业地点：
动火级别：
□特殊动火□一级动火□二 级 动 火
动火方式：
作业内容描述：
作业时间：本次作业计划自年月日时开始，至日时结束。
作业人员
姓名
工种
姓名
工种
备注
作业监护
姓名
职务
备注
二、作业前安全准备和措施（勾选：“√”或“×”）
措施
确认人
措施
确认人
1、动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
5、动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
12、距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
6、罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
13、是否设置消防器材和其它应急物资.
（□干粉灭火器 □消火栓 □消防沙□其它）