3 踝融合之理想位置： 中立位（0°位）、后足外翻5°外旋5°、 距骨相对于胫骨应后移
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为何融合于0°位
步态中足跟触地时有平均10°跖屈发生在 中跗关节，从而近似于正常踝关节，赤足状态 下也相当正常. King等（1980）
• 如果融合于马蹄位，促使步态负重期中足跟过 早的升高，产生向上跳的步态（vaulting gait ),在足跟离地与足趾离地之间的时间变短， 同时重心升高
• 踝融合后与正常走路的步速相比较需要增加 3% 的能量
• 4 结果与并发症： Chen 等（1996 ）40例 42个，平均49岁， 交叉螺钉加压内固定，仅1例不愈合，2例感染， 优与良36例 Morgan 等待（1985 ）101例与上述相同手 术，优与良 90%
• 并发症 ：不愈合、畸形愈合、感染最常见， 其他有神经血管损伤、胫骨中下1/3应力骨折、 后足与中足其它关节继发关节炎 • 吸烟组不愈合率比不吸烟组高 4 倍
• 尽管融合术有高水平的愈合率，但仍是有限定 性的挽救手术，如果对晚期关节炎的治疗要求 恢复正常功能，则应设法保存踝关节的活动
• 5. 全踝置换术: 第一代假体(70年代)切除骨骼太多,器械不良, 置入不正确,软组织平衡不当,假体设计有缺陷 (无金属衬垫,部件太厚) 效果不佳采用腓骨钢板和下胫腓螺钉加强固 定
• 与膝关节相比，正常踝关节软骨更硬，以适应 踝关节不平整之关节面，此系踝关节的软骨基 质比髋或膝更为均匀一致
• 正常情况下循环加载时软骨的压力变形，受到 软骨表层的限定，距骨软骨的表层占软骨全厚 的大部分，成为防止骨性关节炎发生的重要原 因
• 有关节炎的踝关节的软骨下骨密度不增加，这 与其它关节不同，这也表明踝关节的软骨下骨 在负荷下很少发生反应
挽救手术
翻修术, 融合术, 膝下截肢术
一 踝关节骨性关节炎的流行病学和病理生理 学： • 创伤和踝关节力线异常是踝关节退行性变 的主要原因，不同于髋、膝易患原发性骨性关 节炎
• 其它原因： 炎症性关节病、感染、神经性关 节病、血色素沉着病、肿瘤 • Lindsjo (1985) 300例踝关节骨折切开复位内 固定，创伤性关节炎为14％，A型为4％ , C型 为33％
踝关节炎
Rhys H. Thomas and Timothy R. Daniels J.B.J.S. Vol.85-A, No.5, May 2003 p923--935
• 创伤是踝关节炎最常见的原因 • 踝与髋、膝不同，老年人原发性关节炎也较少 见 • 踝关节融合术因方法进步，愈合率高，并发症 少
• （一） 关节软骨厚度： 关节软骨厚度影响发生于软骨基质的应力和 应变，髋、膝、踝软骨厚度和均匀性各不相同 Seedhom (1999) 发现踝关节软骨最薄，而膝 关节最厚，踝关节软骨虽薄但是具有高压力系 数（high compressive modulus）
• 踝关节软骨的厚度相对均匀一致，其厚度为1-1.7mm, 而膝关节为1--6mm • Simon等（1973 ）提出关节软骨的厚度与关节 的适合性之间有联系，最适合的关节其软骨也 最薄，以更好的平衡各种应力
• 步态分析和临床研究表明：踝融合时后足有 5°外翻,足轻微外旋，距骨相对于胫骨应向后 平移 • 全踝人工关节置换适应症应准确，仍受到一定 限制
• 踝关节是属于每平方厘米上有更多负荷的关节， 也是比其它关节更易受伤的关节，但是踝关节 炎比髋、膝少9倍 • 生物力学和软骨面解剖的研究，踝关节对年龄 老化和外伤有明显的复原力
• Kofoed and Lundberg-Jensen (1999) 100例 Scandinavian人工踝 ( STAR, Waldemar Link, Hamburg, Germany )随诊1—15年,平均 6 年 年青组(平均46岁) 关节保存率 75% 老年组( 平均63岁) 80.6%
• 螺钉与钢板效果的比较： 螺钉剥离少，愈合率高 Holt (1991) 用3枚加压螺钉作融合 腓骨截骨后远端1枚钉固定胫骨和距骨、 另1枚固定内踝和距骨 第3枚(home run screw)自后踝固定至距 骨颈 (本垒打螺钉）
• 螺钉至少2枚，交叉比平行更坚固 • T形钢板在结构上更牢固，但剥离多 • 腓侧支撑植骨(strut bone graft)可增加稳定
• Clarke 等（1991）： 三角韧带完整，≤6mm腓 骨向外侧移位不改变胫距接触面积，如切断三 角韧带造成内侧不稳定，接触面积减少15— 20% • Pereira 等 （1996）：踝穴变宽对接触面积无 明显作用
影响踝关节相适合的因素： 骨折复位情况 内侧结构的完整性
（三） 力学特性： Kempson(1991):股骨头软骨随年龄增长 而拉伸强度明显减弱，但距骨软骨只有轻微减 弱，甚至到80或90多岁距骨的软骨仍然够结实 以适应每天的生理应力
• 并发症: 假体松动,伤口延期愈合,皮肤坏死,深部 感染 (1) 注意软组织,仔细闭合伸肌支持带,作为保 护层,维持其功能 (2) 注意肢体和足的对线,髋.膝畸形,胫骨远 端>10º 畸形可能需先行踝上截骨
假体如不平行于地面,偏心负重导致早期失败 (3) 注意后足有无内翻或外翻,应行融合或截骨 矫正 (4) 术后背屈<5º 则需跟腱延长,测量踝背屈应将 膝伸直 ,后足中立位 (5) 注意韧带平衡,尤其过去长久内翻或外翻站 立而踝或距下有畸形者
• 第二代全踝置换术 2个或3个部件设计允许踝关节有滑动和旋转 活动,将距腓.胫距和内踝与距骨之间的3个关节 置换,下胫腓联合融合,金属衬垫多孔性,生物学 固定,骨量切除减少, Agility Ankle (Depuy Johnson and Johnson,Warsaw, Indiana)
• 1998 Pyevich等报告100例半限制性Agility全踝 置换,45例创伤后关节炎,26例类风湿,26例骨性 关节炎,平均随诊4.8年,55%病人不疼,平均活动 范围36º , X线26%假体有移动,6%行翻修术,胫 骨假体周围有溶解,所以下胫腓有迟延愈合和 不愈合,采用腓骨钢板经孔固定下胫腓
• Marijnissen 等（2002）报告46例，平均随诊 2.8±0.3年，13) 、功能改善(p<0.0001) ， 踝关节活动有改进但不显著
• 随诊1年时关节间隙增加17% • 随诊3年时 27% (p<0.05) 功能与结果评分比较明显 (p<0.05) 随时间延长临床结果改善
三 手术治疗 • 清创术：切开或关节镜下，后者通用，适于有 撞击的骨刺、游离体、软骨缺损。 关节炎轻度或骨软骨病变<1cm 结果满意。 不适用于进行性关节炎、关节间隙变窄、 明显纤维性僵直和畸形
• 清创后外固定器牵引： 可用于严重并已终止 的关节炎，每日1mm速度，牵至5mm, 踝绞链 应用6—12周，可以踝关节屈伸活动和负重， 平均15周去除外固定器（多用环形）
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二 非手术治疗： 服药（非甾体抗炎药），勿长期用 矫形鞋或支具 关节内注射可地松类药物，一般用8周 改变或停止体育活动，改变为坐姿工作 减肥、降低体重 行走石膏固定可产生踝融合感觉，也可减轻疼痛
矫形鞋和支具 • 鞋底增加摇椅底 ( rock—bottom sole)或实心 的踝减震跟垫（solid ankle cushion hell, SACH)，以期在步态中使胫骨向前移动，协助 使步态变得正常 • 矫形器不能消除步态负重期的轴向负荷
（二） 关节接触面积 在负荷下踝关节的接触面积（contact area ) 比髋、膝关节要小，在500 N负荷下， 踝接触面积为350m㎡ 髋 1100m㎡ 膝 1120m㎡
• 距骨处于中立位或背屈位踝接触面积最大，即 在步态之负重期，距骨在跖屈位接触面积减少 13—18% • Ramsey 和 Hamilton (1976 ) 尸体研究距骨侧 方倾斜1mm则胫距接触面积减少42%
踝关节软骨力学特性
• 软骨薄而硬，软骨基质更均匀一致 • 表层占软骨全层大部分，限制压力变形 • 软骨下骨在负荷下很少发生反应
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（四） 踝关节炎的发生率： 确定踝关节炎的发生率有一定困难 膝关节炎占总人口6%，>65岁人群占10% 门诊有症状的膝关节炎高出有症状的踝关节炎 8—9倍 膝关节置换＝踝关节融合＋踝置换总合的24倍
• 后踝骨折块尽管小也表明损伤严重，且创伤性 关节炎的发生率高 • 解剖复位与牢固固定是影响治疗结果和是否发 生创伤性关节炎的重要因素 （p<0.001)， 一 般在术后2年可以见到创伤性关节炎改变
• Macko等（1991）尸体研究指出：后踝骨折块 大小与踝关节接触面积成反比，后踝骨折波及 关节面的1/2，关节接触面积减少35%
• 3个部件设计: 更近似解剖设计,两个金属部件,多孔性衬有利 于生物学固定,中间为可活动的聚乙烯垫 胫距上方及两侧关节面完全修整,内.外踝关节 面保留 (hemiarthroplasty 半关节成形),
• 屈伸—距骨与聚乙烯板之间 旋转与滑动—胫骨与聚乙烯板之间 优点: 改进适合性. 多平面活动. 切骨少 缺点: 脱位可能.内外踝关节面部位疼痛. 置入时压紧以防不稳定,导致韧带紧张和旋转 活动受限 ,增加应力至假体与骨的界面
• 踝上截骨术治疗踝关节炎只限于部分关节受累、 骨折畸形愈合以及轴线异常，临床资料较少， 不能明确为有效的方法。
（一） 踝关节融合术 1. 适应症： 创伤性关节炎最常见，其它 为 感染而继发的畸形和疼痛、骨软骨缺损、 距骨坏死、骨性关节炎、炎性关节病、类风湿、 神经性关节病、挽救成形术失败。
2. 手术方法： 外固定架、螺钉、钢板、 上盖植骨(only bone graft) 、榫条植骨(dowel bone graft) 、单纯石膏外固定。 内固定进展使融合率高，并发症少。 外固定架不方便,针道易感染
• 1990—1996期间手术131例非骨水泥 Scandinavian假体随诊平均 26 月,总失败率 10%,均于术后 2 年之内,主要为方法失误,培训 手术操作重要!