轻症
待细菌培养及药敏结果回 示选择
门诊：阿莫西林克拉维酸 钾、氨苄西林舒巴坦
复杂性尿 路感染
无导尿管
住院
尿液细菌培养
有导尿管
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西 林/克拉维酸钾、哌拉西林 拔管/更换 他唑巴坦（其他抗生素略） （置管超两 周），尿液培 单用或联合氨基甙类 养
临床实例——腹腔感染
腹腔感染 病原菌 推荐方案
三种酶抑制剂的抑酶作用比较
抑酶谱 他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦 +++ ++ +++ 抑酶强度 ++++ +++ ++ 稳定性 ++++ ++ +++ 诱导酶的 产生作用 + ++++ ++
注：他唑巴坦的抑酶强度、抑酶谱、对酶的稳定性都强于克拉维酸和舒巴坦， 因此是目前最好的β-内酰胺酶抑制剂。
克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦抑酶作用的比较 （IC50）
腹腔感染（社区，轻- 革兰氏阴性菌、厌氧菌 中度） （耐药性低） 头孢哌酮/舒巴坦、哌 拉西林/他唑巴坦 腹腔感染（院内，重 度） 革兰氏阴性菌、厌氧菌、 肠球菌或条件致病菌
临床实例——血流感染
血流感染 病原菌 经验性治疗推荐方案
血流感染
革兰氏阴性菌（主）包括大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯菌、不动杆菌等，耐药菌株比 例大，
革兰氏阳性菌：凝 固酶阴性球菌、金 低位 黄色葡萄球菌（包 括MRSA）、肠球菌 /链球菌属
口服：环丙沙星+阿莫 西林克拉维酸钾；单 用左氧氟沙星
展望
头孢他啶/阿维巴坦
Ceftolozane/他唑巴坦
哌拉西林他唑巴坦、头孢 哌酮舒巴坦（去除病灶很 重要，尽可能拔除导管）
临床实例——粒细胞缺乏伴发热
病原菌 分级 经验性治疗推荐方案
粒细胞缺 乏伴发热
革兰氏阴性菌：大 肠埃希菌、铜绿假 单胞菌、肺炎克雷 伯菌、饱满不动杆 菌、嗜麦芽窄食单 胞菌
头孢哌酮/舒巴坦、哌 高危（覆盖铜绿） 拉西林/他唑巴坦
特点：能抑制革兰氏阴性菌和葡萄球菌产生的许多β-内酰胺 酶。
抑酶活性：仅有微弱的抗菌活性，当每一个酶分子被不可逆 的钝化，约有115个克拉维酸分子作为底物被破坏，所以其 抑制酶活性较低，能增强青霉素类及头孢菌素类对许多产β内酰胺酶微生物的抗菌活性，减少这些药物的剂量。
舒巴坦
身份地位：舒巴坦属于青霉烷砜类的β内酰胺酶抑制剂，也是 第一个人工合成的此类抑制剂。能与多种β内酰胺类抗生素联 合使用，在较低浓度就可产生明显的协同作用。 特点：由于舒巴坦抑酶作用随时间延长而增强，所以也被称 为进行性抑制剂。舒巴坦自身具有一定的抗菌活性，常可单 独用于淋球菌和脑膜炎球菌的周围感染；是金葡菌和多数革 兰氏阴性杆菌的强抑制剂。 比较：舒巴坦与克拉维酸的抑酶谱相似，但抑酶作用稍弱， 抗菌活性略强。
2.β内酰胺酶的生物活性
β-内酰胺酶是由细菌产生的酶类，通过水解或非水解方式
破坏进入菌体内的β-内酰胺环，导致β-内酰胺类抗生素失活。 β-内酰胺酶种类很多，具有不同特性的B一内酰胺酶的细 菌对不同结构的β-内酰胺类抗生素的耐受性不同。
3.β内酰胺酶抑制剂比较
β-内酰胺酶抑制剂，是一类β-内酰胺类药物，可与β-内酰胺酶 发生牢固结合而使酶失活，与其他抗生素联用可增加其抗菌药 物活性减少其用量。 按作用可以分为三类： 1.可逆的竞争性抑制剂：如邻氯西林、双氯西林。 2.不可逆的竞争性抑制剂——既与β-内酰胺竞争酶的活性部位， 又与酶发生不可逆的化学反应，使酶失去活性，如：克拉维酸、 舒巴坦、他唑巴坦。
素的青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类，对 PBP的亲和性是不同的。β-内酰胺
类抗生素通过 与这些PBP的结合阻碍其活性而显示抗菌活性。 MIC90的值 可间接反映抗生素与PBP的亲和性。
2.β内酰胺酶的生物活性
2.β内酰胺酶的生物活性
细菌耐药机制
1．细菌产生β一内酰胺酶； 2．改变抗生素与PBP的亲和力； 3．细菌的细胞外膜通透性改变； 4．细菌对药物的外泵耐药机制。
早发性：肠杆菌科、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、对甲 氧西林敏感金黄色葡萄球菌
医院获得性 晚发性：包括早发性、 肺炎 MRSA、铜绿假单胞菌、不 动杆菌、产β内酰胺酶的肠 杆菌属
阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄 西林/舒巴坦+大环内酯类
头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦单药或联合氨基糖苷 类或喹诺酮类
临床实例——肺炎
β-内酰胺酶抑制剂的读书报告
魏安春
1.β-内酰胺类药物作用机理 2.β内酰胺酶的生物活性 3.β内酰胺酶抑制剂比较
4.临床实例
1.β-内酰胺类药物作用机理
1.β-内酰胺类药物作用机理
β内酰胺类抗生素和D-丙氨酰-D-丙氨酸结构相似，
1.β-内酰胺类药物作用机理
β-内酰胺核不可逆地与青霉素结合蛋白的Ser403单元结合，使其失活，从而 抑制细菌细胞壁的形成；结合可能还激活细胞壁中的自溶酶； β-内酰胺类抗生素的抗菌活力，一是根据与 PBP亲和性的强弱，二是根据其 对PBP及其亚型的选择即对细菌的作用特点而决定的。同是β-内酰胺类抗生
临床实例——尿路感染
尿路感染 类型 病原菌 推荐方案
轻型
急性单纯 性膀胱炎 /肾盂肾 炎
阿莫西林克拉维酸钾 大肠埃希菌（主）、 腐生葡萄球菌、奇异 变形杆菌、克雷伯菌 属等
重症
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西 林/克拉维酸钾单用或联合 氨基甙类
临床实例——尿路感染
尿路感染 类型 原则 经验性治疗推荐方案
推荐剂量
舒巴坦4g/天
备注
可用于耐药菌株的选择 多重耐药或重症患者需要 联合碳青霉烯或喹诺酮类 重症患者可联合替加环素 或喹诺酮类 疗效不佳时换用碳青霉烯 类
嗜麦芽窄食单胞菌
肠杆菌科细菌感染
临床实例——肺炎
肺炎 病原菌 推荐方案
肺炎链球菌（主要）、非典 社区获得性 型病原菌、流感嗜血杆菌卡 阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄 肺炎 他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、 西林/舒巴坦+大环内酯类 革兰氏阴性杆菌等
他唑巴坦
身份地位：他唑巴坦是从舒巴坦的衍生物中筛选出来的 高效β内酰胺酶抑制剂。是目前临床效果最佳的 β内酰胺 酶抑制剂。 特点：弱的抗菌活性，具有毒性低、抑酶活性强、稳定 性好、抑酶谱广等优点。
比较：能抑制革兰阴性菌产生的各种质粒介导的 β- 内酰 胺酶，对染色体介导的Ⅰ型酶也有效，抑酶谱比克拉维 酸和舒巴坦都要广。
β-内酰胺酶 染色体Ⅰ型酶 染色体Ⅰ型酶 染色体Ⅰ型酶 染色体Ⅰ型酶 质粒酶TEM－1 质粒酶SHV－1 染色体酶 染色体酶 染色体酶 细菌 阴沟肠杆菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 脆弱拟杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷白菌 产酸克雷白菌 金葡球菌 克拉维酸 >50 >50 >50 0.006 0.055 0.035 0.011 0.047 0.063 舒巴坦 5.0 7.6 2.9 0.04 1.7 13.0 3.8 4.5 1.4 他唑巴坦 0.093 2.9 0.97 0.03 0.028 0.14 0.047 0.038 0.27
肺炎 病原菌 推荐方案
无铜绿假单胞菌风险
结构性肺 炎 有铜绿假单胞菌风险
阿莫西林克拉维酸钾 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西 林/他唑巴坦单药或联合碳 青霉烯类、有抗铜绿的喹 诺酮类
社区获得，链球菌 阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄 需氧菌、厌氧菌混 /厌氧菌 西林舒巴坦 吸入性肺 合感染，应该经验 炎 性覆盖口咽部定植 医院获得，革兰氏 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他 菌 阴性菌/非发酵菌 唑巴坦
主要β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂 合剂的特点
主要β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂 合剂的特点
4.临床实例
临床实例——细菌
疾病类型
鲍曼不动杆菌感染 铜绿假单胞菌感染
推荐用药
头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦、 替卡西林克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦
3. 非竞争性抑制剂：不与β内酰胺竞争酶的活性部位，而在远 端和酶结核，使酶变态而丧失作用，如：甲氧西林。来自主要非竞争性酶抑制剂的种类
克拉维 酸钾
舒巴 坦
他唑巴坦
克拉维酸
克拉维酸是从链霉素的代谢产物中分离出的一种抗生素。抗 菌谱广，但活性很弱，其特点是能抑制革兰氏阴性菌和葡萄 球菌产生的许多β内酰胺酶，是第一个应用于临床的β内酰胺 酶抑制剂。 抗菌谱：抑制金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和奇异变形杆菌 所产生的酶，对摩根杆菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌作用差。