性导管癌Ⅱ-Ⅲ级（肿物5个 灶），癌组织侵及乳腺周围脂肪组织，脉管内见 癌栓，神经未见癌侵及，乳头及基底部未见癌组 织，余乳腺呈乳腺腺病改变，腋窝淋巴结见癌转 移（3/9），分送第2组淋巴结见癌转移（1/15） 余淋巴结未见癌转移。 免疫组化：ER（中等强度阳性，阳性细胞占 90%），PR（中等强度阳性，阳性细胞60%）， HER-2（1+、阴性）E-cad（膜+），P120 （膜+），P53(部分+)，Ki67（+60%）。
问题4：
根治术后放疗的靶区是什么？
根治术后放疗的靶区：
1.腋窝淋巴结转移，照射胸壁及锁骨上下 区；
2.腋窝淋巴结阴性，但乳腺肿物≥5cm， 或切缘阳性的照射胸壁及锁骨上下区；
3.仅有脉管内癌栓或切缘距离肿瘤≤1mm 的只照射胸壁。
病例3
马XX, 女, 57岁,右乳腺癌根治术后14年， 左侧乳腺癌术后2年半，左颈部肿物伴随 肩部疼痛4个月于2012年6月5日入院
半年后右、左侧髂骨先后剧烈疼痛。 ECT：

局部晚期乳腺癌的 放疗
局部复发及远处转移的 放射治疗
局部和区域淋巴结复发后治疗：
1.手术； 2.放疗，胸壁及淋巴引流区； 3.全身治疗。
远处转移的治疗：
骨转移、脑转移、脉络膜转移，脊髓压 迫胆道梗阻、尿路梗阻等均可放疗。
患者白某某,女,33岁，发现右乳肿物5个月余，“ 乳腺癌改良根治术”术后5个月于2014年3月10日 入院。
查体：脉搏80次/分，呼吸18次/分，右侧乳房缺 如，右侧胸壁均可见约20cm的弧形手术愈合切 口，右侧腋下均可见长约5厘米的手术愈合切 口，切口愈合良好，无红肿及压痛，局部无渗 出。肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
乳腺癌病例讨论
Breast Cancer
病例1
患者彭XX，女，31岁，“右乳癌保乳术 后”12周，为行进一步治疗于2012年6月 11日入院。
查体：一般状态好，KPS：100分。
双侧乳腺不对称，右侧乳头下缘可见一 长约10厘米的手术瘢痕，右腋下可见一 长约8厘米的手术瘢痕，切口愈合良好。 左侧乳腺无异常改变。双侧腋窝及锁骨 上、下未触及明显肿大淋巴结。
临床诊断： 右乳癌（T1N0Mx，I期）保乳术后
问题1：
该患者是否适合术后放疗？
乳腺癌保乳术后放疗的 适应症：
1.乳腺浸润性癌保乳术后，不论淋巴结转 移与否，都需放疗；
2.乳腺导管原位癌保乳术后需放疗； 3.70岁以上、腋窝淋巴结阴性，且ER、
PR阳性患者保乳术后在内分泌治疗基础 上不做放疗。
术后病理报告：
（右侧乳腺）浸润性导管癌Ⅱ级。（右侧）乳
腺纤维腺瘤，未见癌残留，送检组织各切缘均 未见癌。Ⅰ、Ⅱ组淋巴结（０/１７）均未见癌 转移。免疫组化染色结果:ER(2+)、PR(2+)、 HER-2(+)、E-Cadherin(+)、Bcl-2(+)、P53(阳性 率10%)、Ki67(阳性率20%)、EGFR(-)、 CK5/6(-)、CK14(-)。
放疗损伤

现病史:
14年前因右乳腺癌而于长春市医院行改良根治术 ，病理不详。术后行6周期化疗（不详）。 2年 半前因左乳腺无痛性肿物4个月，于2011年9月13 日在长春市人民医院，诊断为左侧乳腺癌，行改 良根治术，术后行3周期CAF方案化疗，4个月前 患者无意间发现左颈及左腋下肿物，进行性增大 ，伴左肩部剧痛，3天前于我院门诊行左锁骨上 肿物穿刺，病理回报：低分化腺癌，诊断为乳腺 癌左腋窝及锁骨上转移入院。
临床诊断：
（右）乳腺癌（浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级， pT2N2Mx，Ⅲa期)改良根治术后
问题3：
该患者是否需要做术后放疗？
改良根治术后放疗 适应症
1.腋窝淋巴结转移； 2.乳腺肿瘤＞5cm； 3.脉管内见有癌栓； 4.切缘距离肿瘤＜1mm； 5.切缘阳性的。
术后病理诊断：
查体：
左锁骨上触及一枚肿物，约2.0X3.0cm， 质硬韧，固定，界限不清；左腋窝亦可 触及同样性质巨大肿物，约5.0X7.0cm左 右。
病理：
术后病理（长春市人民医院，2011-09-14） ：（左侧）浸润性导管癌III级，免疫组化 ：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）。
穿刺病理（吉大二院，2013-06-24）：（左 锁骨上窝穿刺）内见低分化癌浸润，结合 免疫组化结果考虑为腺癌。
术后病理报告：
（右侧乳腺）浸润性导管癌Ⅱ级。（右侧）乳
腺纤维腺瘤，未见癌残留，送检组织各切缘均 未见癌。Ⅰ、Ⅱ组淋巴结（０/１７）均未见癌 转移。免疫组化染色结果:ER(2+)、PR(2+)、 HER-2(+)、E-Cadherin(+)、Bcl-2(+)、P53(阳性 率10%)、Ki67(阳性率20%)、EGFR(-)、 CK5/6(-)、CK14(-)。
【右乳腺】乳腺浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级（肿物5个 灶），癌组织侵及乳腺周围脂肪组织，脉管内见 癌栓，神经未见癌侵及，乳头及基底部未见癌组 织，余乳腺呈乳腺腺病改变，腋窝淋巴结见癌转 移（3/9），分送第2组淋巴结见癌转移（1/15） 余淋巴结未见癌转移。 免疫组化：ER（中等强度阳性，阳性细胞占 90%），PR（中等强度阳性，阳性细胞60%）， HER-2（1+、阴性）E-cad（膜+），P120 （膜+），P53(部分+)，Ki67（+60%）。
问题2：
放疗的靶区是哪里？
保乳术后放疗的靶区：
1.腋窝清扫彻底、腋窝淋巴结阳性的，照射 全乳腺及锁骨上下区，瘤床补量照射； 2.腋窝清扫彻底、腋窝淋巴结阴性的，只照 射全乳腺，瘤床补量照射； 3.腋窝未清扫或前哨淋巴结活检阳性腋窝未 清扫的，要加照腋窝； 4.导管原位癌只照射全乳腺。
病例2：
诊断：
双侧乳腺癌改良根治术后 左锁骨上及左腋窝转移
问题5：
该病如何治疗？
我科针对左锁骨上、左腋窝淋巴引流区 及左胸壁行放射治疗，靶区剂量：预防 区50Gy/25f；高危区60Gy/30f。并同步行 1周期紫杉醇及顺铂方案化疗（210mg及 100mg）。之后，序贯4周期化疗。