5.20 烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。
5.21 复查相关指标示碱性磷酸酶及r-GT升高，给予胆舒胶囊利胆。
病史汇报
5.22 患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。
5.24 痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平， 该奋乃静2mgQN。
雾化： 止咳化痰平喘：糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索
实验室检查
项目/时间 5.17 碱性磷酸酶 ／
5.19 110 ↑
胆碱酯酶
4511↓ 4922 ↓
AST
47 ↑
56 ↑
ALT
67 ↑
84 ↑
5.21 130 ↑ 5607 43 79 ↑
5.27 115 6073 46↑ 77↑
r-GT 肺炎支原体 白蛋白
病史汇报
5.17 患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰Prn，记 24h出入量。有烦躁，约束带约束肢体。
5.18 患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝 粘痰。 5.19 患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且CT片考虑存在出血，停用阿 司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻饲。
208-428ummol/L
护理诊断
躯体移动障碍 清理呼吸道无效 营养失调 有皮肤完整性受损的危险 语言沟通障碍 吞咽障碍 有受伤的危险 自理能力缺陷 排便异常

护理诊断
睡眠形态紊乱 有失用综合症的危险 焦虑 知识缺乏 潜在并发症

5.25 患者蛋白低，予以人血白蛋白10g静脉滴注。 5.26 继以人血白蛋白静脉滴注。
5.27 大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻饲QD。. 。
病史汇报
既往史
高血压
护理体检
• 查体： T：37.0℃ P ：80次/分 R：22次/分
• BP：128/67mmHg
• Morse ： 90分 • Braden: 12分 • ADL: 0分
目标:患者住院期间保持全身皮肤完整。
2）建立翻身卡，协助q2h翻身拍背， 做好皮肤护理，给予气垫治疗。
4）协助温水擦浴，禁用刺 激性洗洁用品，肛周皮肤 发红处皮肤可予以氧化锌 粉外涂。
护
理
措
施
1）1）做好晨晚间护理，保持 床单位干燥整洁，勤剪指甲， 保持皮肤清洁干燥。
3）加强营养，增加机体 抵抗力。
评价:患者右侧肢体肌力暂无改善。
清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关
目标:患者能进行有效的咳嗽咳痰。
2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察 药物的疗效及不良反应，根据微生物检查 结果合理使用抗生素。
4）协助患者拍背，指导患者有效 排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸 入及振动排痰，必要时予以机械 吸痰，正确留取痰标本送检。
评价:患者全身皮肤完标:患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要
2）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表 达自己的需要，可借助手势、眼神等。。
护
理
措
施
。1）营造轻松、充满亲情氛围 的语言交流环境，与病人多沟 通。
3)指导家属监督及鼓励病人多进行言语 功能训练，如发音训练（由字到词）、复 述训练和命名训练。
降钙素原
0.208 ↑ 0.197 ↑
5.21 9.46 ↑
5.27 ／
0.249 ↑ 0.362↑
Hb
123 ↓
124 ↓
131 ↓
124↓
RBC
4.14 ↓ 4.18 ↓
4.46
4.25↓
尿酸
164 ↓ 212
／
313
正常值
0-6mg/L 0-0.46 ng/ml 130-175g/L 4.3-5.8 10^12/L
治疗原则
静脉用药： 抗感染 ：头孢他啶 阿奇霉素 营养心肌：磷酸肌酸钠 营养神经：神经节苷脂 保肝 ：谷胱甘肽 化痰： 氨溴索
皮下注射： 改善凝血功能:低分子肝素钙
治疗原则
口服用药： 改善脑功能：丁苯酞软胶囊 脱水利尿 ：呋塞米 螺内酯 利胆 ：胆舒胶囊 改善肠道菌群：复合乳酸菌 通便：比沙可啶
干二 袁菲 2016.05.22
内容
1 病史汇报 2 护理体检 3 护理诊断及措施 4 专科知识
病史汇报
基本资料：9床 余锡旺 男 88岁
转入诊断：
急性脑梗死 肺部感染 冠心病 急性左心衰 高血压
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病史汇报
现病史
患者因“急性脑梗死”于 2016.05.17 15：05转入我科， 平车入病房，嗜睡、烦燥不安 交替发作，失语，无力咳嗽， 喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏 瘫，带入尿管、空肠营养管及 右锁骨下深静脉置管。
躯体移动障碍：与偏瘫有关
目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。
2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复 的关系，指导患者进行患肢被动功 能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。
4）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓 药物，观察药物效果及副作用。
护
理
措
施
1）安置舒适的体位，患肢 保持功能位。
3）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡 患侧肢体，促进其血液循环。 。
评价:患者能靠手势、简单发音表达自身需要。
120 ↑ ／
34.6 ↓
158 ↑ （+） 36.6 ↓
183↑ ／
39.4 ↓
167↑ ／ 41.1
正常值
45-125 IU/L 5000-12000 IU/L 15-45 IU/L
9-60 IU/L
10-60 IU/L （-）
40-55g/L
实验室检查
项目/时间 5.17
CRP
／
5.19 9.32 ↑
护
理
措
施
1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳 痰的情况，详细记录痰液的色、量、 性质，以及咳痰是否顺畅。
3）环境：持保持合适的室温（18-20 ℃ ） 和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道 的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道 黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。
评价:患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。
营养失调：低于机体需要量
目标:保持良好的营养状态。
2）给予百普力1000ml空肠营养 管持续泵入，加强营养。
4）定期监测营养指标。
护
理
措
施
1）给予清淡、高蛋白、高维 生素、低盐低脂鼻饲流质， 鼻饲时抬高床头。
3）保证每日的输液量。
评价:患者摄入能满足机体需要量。
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关