・讲座・
心 电 图 解 读
第8讲 心房颤动心电图
贾 忠 伟
(北京大学人民医院,北京100044)
中图分类号:R541.7;R540.4 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2004)11-0019-021 心房颤动的定义
心房颤动简称房颤,是指心房内产生每分钟达350～600次不规则的冲动,心房内各部分肌纤维极不协调地乱颤,从而心房丧失了有效的收缩。
2 心房颤动的分类2.1 按发作时间分 ①阵发性房颤能自动转复为窦性心律,其发作持续时间一般小于48小时,也有持续7天或以上者;②持续性房颤不能自动转复为窦性心律,但可经药物或其他方法治疗后恢复窦性心律;③永久性房颤无法恢复窦性心律,即使偶尔恢复窦性心律,也会很快转回房颤。
2.2 按房颤时的心室率分 ①缓慢型心房颤动,指房颤时心室率小于100次
/分(bpm );②快速型心房颤动,指房颤时心室率大于100bpm ,其中心室率大于180bpm 者有时被称为极快型心房颤动,后者常见于
房颤合并预激综合征患者。
2.3 按发作原因分 ①病理性房颤,见于有器质性心脏病导致心房扩大、心房肌纤维化、心房肌代谢增加等;②孤立性房颤,排除性诊断,指无明确病因者,但目前认为可能与遗传因素、肺静脉起源等有关。
3 房颤的心电图特点3.1 房颤的典型心电图表现(图1)
3.1.1 f 波
房颤时p 波消失,代之以频率、振幅、形态
均不一致的f 波,等电位线消失,f 波频率在450～600bpm 之间,f 波振幅不等,一般称V 1导联f 波振幅大于1m V 者为粗颤,小于1m V 者为细颤。
一般是粗颤的频率低,而细颤频率高。
房颤时f 波在心电图各导联的振幅不等,部分导联可能无法分辨。
3.1.2 RR 间期绝对不等 房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室,大部分在房室结发生隐匿性传导,结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。
3.1.3 QR S 波形态可能有所差异 房颤时QRS 波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因:f 波与QRS 波叠加导致QRS 波振幅改变;
心室充盈程度不同导致。
3.2 但在下述的情况,上述条件可能不显著。
3.2.1 粗大的f 波(或U 波),可能形似P 波或F 波。
3.2.2 f 波极为纤细,在一般导联中不易查明(图2)。
3.2.3 如兼有完全性房室阻滞,则心室率可能完全匀齐。
3.3 房颤时常见的心电现象
3.3.1 隐匿性传导
是心律失常的基本现象之一。
当任
何一个激动部分地透过了心脏传导组织,虽然未达到心房或心室,但却可以产生新的不应期。
由于这些激动所产生的动作电位不足以在体表心电图上直接表现,只能根据对下一次激动所引起的传导障碍或激动起源上的变化,而获得间接的诊断依据,故称为隐匿性传导。
3.3.2 房颤伴时相性室内差异性传导
是房颤时较常合
并的一种生理性传导障碍,是由于心房异位激动到达心室时,心室正处于相对不应期,使激动在心室内的传导途径发生变异,而致QRS 波群异形的一种现象。
4 重要鉴别诊断4.1 房颤时出现宽QRS 波,要鉴别是合并室内差异性传导还是室早或室速,主要根据以下几点:4.1.1 长的前周期后出现提早的畸形QRS 常为差异性传导,但具有“二联律法则”的室性早搏也总在长前周期后发生。
4.1.2 联律间期固定,特别是呈二联律、三联律等有规则出现的畸形QRS 波常为室性早搏,由f 波下传的QRS 波不会有固定的联律间期或有规则地出现。
但室性早搏联律不等,无规律出现者也不少见。
4.1.3 70%的差异性传导在V 1导联呈3相波的右束支阻滞,而室性早搏仅6%。
4.1.4 右束支阻滞型差异性传导的起始向量常与正常心搏相同,而室性早搏仅4%相同;室性早搏后常有较长的类代偿间歇,而差异性传导后无长间歇趋势;但室早也可呈类插入性。
4.1.5 QRS 间期大于0.14s ,室早的可能性大。
4.1.6 畸形QRS 波与以往室性早搏形态相同,则提
示为室早;心室率缓慢的房颤中出现十分早的畸形
QRS 波,常提示室早。
4.1.7 平均心室率快时,室内差异性传导的可能性大,尤其在未用洋地黄时。
4.1.8 QRS 波形态有以下特征者多系室性:QRS 电轴位于无人区;V 1导联呈单相或双相,R 波高于R ′;V 1导联形态与V 6相似;V 1～V 4均以负相为主;V 1为QS 型,I 导联为QS 型;畸形QRS 波不像左或右束支阻滞形态。
4.2 房颤合并二度房室阻滞 指心电图多次出现较长的RR 间期、长RR 间期后出现逸搏的QRS 波(图3),诊断标准参考以下几点:4.2.1 平均心室率<50bpm 。
4.2.2 大于1.5s 的长RR 间期出现3次以上。
4.2.3 室性或结性逸搏出现3次以上。
如RR 间期长而规律的室性或结性逸搏的QRS 波占记录的QRS 波总数的50%以上,则为房颤伴重度二度房室阻滞。
4.3 房颤合并完全性房室阻滞 心电图特点为心房颤动同时合并缓慢匀齐的心室律,心室激动来自于交界区或心室逸搏(图4)。
4.4 房颤合并预激综合征的诊断 房颤时如果心室率极快(一般超过180bpm )且QRS 波宽大畸形,必须考虑可能合并预激综合征(图5),QRS 波前部可见δ
波及窦律时心电图有预激表现有助于确诊。
收稿日期:2004-02-06。