表 1 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT 试验中，2 小时 PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
自我管理
5+678
—全 面 管 理，降 糖 目 标
我的社区糖尿病管理方案
上钢社区卫生服务中心 崔 迪
浦东新区上钢社区卫生服务中心
我国糖尿病发病率
11.4％ 2.5％ 1％
2008-2009年 1994-1995年 1979--1980年
高血压
糖尿病
冠心病
地理概况
地理： 浦东新区西南角
面积： 7.56平方公里 居委数：23个
人口：10.62万
流动人口：1.2万 60岁以上老人： 2.8万
年龄超过45周岁 有糖尿病家族史者 空腹血糖超过5.6mmol/L者 合并肥胖或超重者 有妊娠糖尿病史的妇女 有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女 高血压、高血脂、痛风、冠心病、中风等病史者
5.6+7.8--早筛查、早诊断
5.6+7.8-早筛查、早诊断
5.6mmol/L﹤FBG﹤7.0mmol/L诊断为空 腹血糖受损（IFG） 7.8mmol/L﹤PPG﹤11.1mmol/L诊断为糖 耐量减低（IGT） IFG及IGT均为糖尿病前期，是糖尿病及心血管 疾病的危险因素
糖尿病管理人群
2091
832
2008年
2济东院内分泌科组织的《浦 东新区糖尿病控制现状调查和标准化诊治模式推 广》项目
参与合作
女, 100, 67%
男, 50, 33%
男 女
个性化的治疗方案 优先的转诊机会 社区医生和专科医生各自的优势和协同作用
糖尿病管理综合干预措施
完成近4000余人次调查
成
效
糖尿病患者479名 IGR患者353名
糖尿病—重大公共卫生问题 社区是糖尿病防治的重要阵地
如何进行社区综合防治 ？
糖尿病防控策略
高危人群 患者
三个人群
一般人群
六种 手段
健康教育 健康促进
早期诊断 个体化指导和干预
规范化管理+自我管理 康复
OGTT试验
糖尿病 目标管 理
糖尿病 自我管 理
多级健 康教育 培训
多种慢性 病综合干 预
糖尿病
管理率 控制率
知晓率 治疗率
糖尿病控制率（FPG≦7.0mmol/L） 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 29.53% 31.76% 43.56% 48.61% 49.57%
糖尿病控制率（FPG≦7.0mmol/L）
路 漫 漫 其 修 远 兮
糖尿病综合干预措施
?
便宜的治疗 昂贵的治疗
终止流行
预防/延缓并发症 的发生
改变生 活方式
GLP1 /胰岛素 治疗
预防
筛检
就医
诊断
口服糖尿 病药物
强化 治疗
晚期并发 并发症治 症 疗
将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略
2001～2003年与原上海第二医科大学合作， 完成2000余人次的糖尿病流行病学调查 2002～2007年与东方医院合作，对德州三村、 德州五村500余人开展糖尿病综合干预 2006年配合新区疾控《健康浦东人2010》项 目，开展糖尿病调查的专项工作，完成200余人
合作调研（2）
2008年配合新区疾控开展浦东新区居民健康状 况调查，完成1000余人
残疾人：2607
0-6岁儿童：2667 育龄妇女：2.2万
上钢60岁及以上老年人慢性病患病率（2004年） 50% 40% 30% 20% 10% 0%
高血压 糖尿病
43%
高血压 糖尿病 慢支 卧床不起或生活不能自理 肿瘤
17.10% 6.20%
慢支
6.10%
卧床不起或生活不能自理
5.00%
肿瘤
合作调研（1）
三 “减” 一“ 高”
减轻患者的经济负担 减少卫生服务使用 减低糖尿病管理费用 提高患者生活质量
”5“驾马车--全面管理，降糖达标
678--全面管理，降糖达标
7% HbA1c
=
FPG 6mmol/L
+
PPG 8mmol/L
医患合作，患者互助，自我管理
授 人 以 鱼，不 如 授 人 以 渔
自我管理
提问
运动的原则是什么？
微微出汗 微微心慌 微微乏力
上钢2005-2009年糖尿病管理人群 2500 2000 1500 1000 500 0 161 2005年 172 2006年 164 2007年