社区糖尿病患者管理技术规范社区2型糖尿病患者管理技术规范为贯彻落实《无锡市2006－2015年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国2型糖尿病防治指南》（2007年版）的要求，参照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，结合无锡市实际情况，对糖尿病患者实施规范化管理，提高糖尿病患者的知晓、治疗和控制水平。

特制定本规范。

一、目标加强和规范社区糖尿病患者的随访管理和行为干预，提高糖尿病患者的规范管理率和血糖控制率，减少或延缓糖尿病的并发症发生，提高其生活质量。

二、职责和基本任务（一）市疾病预防控制中心1、负责本市社区糖尿病患者管理业务工作，制定本市年度计划并组织实施。

2、组织制订和实施本市社区糖尿病管理工作技术规范，并开展质量控制、督导、考核和评估；3、对市（县）、区疾病预防控制中心进行业务指导和培训；4、及时收集、整理、分析本市实施社区糖尿病患者管理工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

（二）市（县）、区疾病预防控制中心1、负责本市（县）、区的社区糖尿病患者管理工作，根据上级计划安排，制定本（县）、区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估；2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3、及时收集、整理、分析本市（县）、区实施糖尿病治疗管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。

4、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况和趋势，制定或调整本社区糖尿病防治策略。

（三）社区卫生服务中心1、负责组织社区开展糖尿病患者的筛查、诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等工作。

2、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据上级计划安排，制订本社区糖尿病治疗管理工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；3、通过建立居民健康档案、病人就诊和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；逐步开展糖尿病及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区糖尿病治疗管理策略提供依据；4、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握糖尿病防治知识、转变态度和形成良好的行为习惯；5、在《社区卫生服务管理系统》（下称《管理系统》）中建立糖尿病患者管理信息系统，实施规范化的分类随访管理，及时更新糖尿病患者及其管理信息。

三、内容和方法（一）患者的发现患者的发现是利用现有资源，采用适当的机会和手段，检出糖尿病患者（高危人群），并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区糖尿病管理奠定基础。

1、发现途径（1）建立健康档案：通过建立社区居民健康档案，发现糖尿病患者。

（2）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血糖检查来发现或确诊糖尿病患者。

（3）重点人群筛查：在高危人群（界定如下）中开展筛查、检出糖尿病患者。

（4）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出糖尿病患者，特别是症状不典型糖尿病患者。

（5）收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。

2、糖尿病筛查方法：推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

根据条件开展空腹血糖（氧化酶法等）、指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT、尿糖初筛+血糖复查等筛查。

3、2型糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降)加随机血糖(指不考虑上次用餐时间,1d中任意时段的血糖) ≥11.1 或空腹血糖(空腹状态指至少8h没有进食热量) ≥7.0 或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 2.无糖尿病症状者,需另日重测血糖以明确诊断4、糖尿病高危人群的界定（有其中一项）（1）糖调节受损（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者；（4）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女；（5）高血压或高血脂患者。

(二)登记对被确诊的糖尿病患者，糖尿病的高危人群进行登记，建立2型糖尿病患者管理卡。

登记内容：1、一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄或出生年月、民族、经济状况、文化水平等）。

2、联系方式：住址、电话（手机）。

3、病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血糖控制情况，并发症情况，用药情况；家庭成员相关病史。

4、行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）,运动（体力活动、休闲时运动）,吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）,饮酒（高低度、频率）。

5、临床检查情况：BMI（身高、体重），腰围和臀围，血压，血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿，心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能等。

（三）糖尿病患者随访管理1、管理内容：（1）了解患者疾病和危险因素信息，症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况。

（2）非药物治疗，包括饮食治疗，运动治疗和心理治疗。

（3）临床诊治：规范的治疗和定期复查，包括合理用药指导。

（4）健康教育和患者自我管理：糖尿病及相关并发症防治知识和技能，增加患者随访管理依从性，患者自我管理知识和技能。

（5）评估：包括单次和阶段性血糖、血压及相关指标的控制评估。

2、管理类别的确定（1）常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

（2）强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。

对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。

3、随访管理方式（1）门诊随访管理：适用于能定期去社区门诊就诊的患者。

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。

如患者未能及时就诊，门诊医生须通过电话等联络方式督促患者就诊或上门随访。

（2）家庭随访管理：适用于行动不便或由于各种原因不能定期去社区门诊就诊的患者。

社区医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。

（3）电话随访：适用于服药规律，血糖、血压控制良好的患者，但电话随访患者不得超过管理患者的20％，每个患者每3个月内必须面对面随访一次。

（4）集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时集体随访，一般一名医生随访不超过5位患者，同时按照要求测量血糖、血压等，填写2型糖尿病患者随访服务记录表，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

4、控制效果评估和调整社区医师定期（时期：一般为一年）和不定期（时点）对患者进行血糖、血压控制评估。

（1）血糖控制评估①时点控制：最近一次血糖控制在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时点控制达标。

②时期控制：按照患者全年血糖控制情况，1年内70％以上的空腹血糖记录在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时期控制达标。

理想良好差血糖（mmol/l）空腹4.4-6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹4.4-8.0 ≤10.0 >10.0 糖化血红蛋白HbA1c <6.5 6.5-7.5 >7.5 血压（mmHg） <130/80 >130/80～<140/90 ≥140/90 BMI 男性 <25 <27 ≥27 女性<24 <26 ≥26 TC（mmol/l）<4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C （mmol/l）>1.1 1.1-0.9 <0.9 TG（mmol/l）<1.5 1.5-2.2 >2.2 LDL-C（mmol/l）<2.6 2.6-3.3 >3.3 表2糖尿病控制目标（亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组）（2）血压控制评估：参照《无锡市社区高血压患者管理技术规范》执行。

（3）类别调整社区医师根据患者的全年血糖、血压控制评估结果，结合其他控制指标及其临床、并发症相关症状（每年进行一次临床评估）以及患者意愿，确定患者的管理类别。

重新确定的管理类别与原类别不同的患者，须经县区疾控中心确认后转入新确定的类别进行管理。

对定类有难度的患者，社区卫生服务中心应向县区疾控中心申请召开由上级专家参与的病案讨论会，确定其管理类别。

（四）转诊符合下列条件之一的患者，应及时转至综合性医疗机构进行治疗。

1、妊娠和哺乳期妇女血糖高于正常；2、在没有合并症的情况下，规律药物治疗2个月，血糖降低效果不满意；3、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；4、血糖波动很大，临床处理困难者；5、出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6、有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；7、随访过程中出现新的靶器官损害，如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢或上下肢感觉异常或疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊。

8、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10、糖尿病伴发感染。

（五）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《2型糖尿病患者管理卡》中注明，并将信息录入《管理系统》。

四、工作流程和步骤五、糖尿病管理工作频度1、糖尿病患者分类管理随访内容与频度内容常规管理强化管理血糖、血压未达标随访（随访内容同下） 2周一次一周一次血糖、血压达标随访 A.了解患者病情每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） B.非药物治疗每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） C.药物治疗每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次 D.健康教育和患者自我管理每年至少6次；（每二个月一次）侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力和自我监测水平。

每年至少12次（每一个月一次）在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容。

E.临床监测指标血糖每月2次测量空腹血糖，有条件每周自测1次空腹血糖每周1次空腹血糖，有条件每周2天自测血糖，（其中至少1次空腹血糖和1次餐后血糖）。