第３２卷第２期２０１０年４月大连医科大学学报ＪｏｕｒｎａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＶ０１．３２Ｎｏ．２Ａｐｒｉｌ２０１０剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展‘任丽娜，孟涛（中国医科大学附属第一医院产科，辽宁沈阳１１０００１）摘要：剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是一种比较罕见的异住妊娠，随着剖宫产的增多，该病的报道日渐增多。
目前，发病原因及机制尚不完全清楚，在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。
经阴道超声能够提高该病诊断的准确性，治疗过程中有较大的子宫破裂、大出血甚至切除子宫的风险，而早期诊断及适当治疗则可以避免发生上述风险并保留患者生育功能。
内镜手术治疗有一定优势。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；诊断；内镜治疗中图分类号：Ｒ７１４文献标志码：Ａ文章编号：１６７ｌ一７２９５（２０１０）０２—０２２３—０４ＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙＲＥＮＬｉ—ｎａ，ＭＥＮＧＴａｏ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０００１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｅｓａｒｅａｎ￥ｃＲｒｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｓｏｌｌｅｏｆｔｈｅｎＩｒｅｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ＴｈｅｒｅｐｏｒｔｓｆｏｒＣＳＰａｒｅｍｏｒｅｔｏｄａｙｔｈａｎｂｅｆｏｒｅｗｉｔＩＩｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｏｆｃｅ￥珊ｒｅａｌｌｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｓ．Ｂｅｃａｍｅｏｆｉｔｓｒａｒｉｔｙ，ｉｔｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍａｒｅｕｎｃｌｅａｒ。
ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅｎｏｕｎｉｖｅｒｓａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｈｎｅｓｔｏｎｌａｎａｇｅｔｈｉｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．ＴｒａｍｖａｇｉｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄＣａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅ，ｈｅｍｏｒｒｈｅａａｎｄｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙｍａｙｏｃｃｕｒｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｐ－ｐｍｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｃａｌｌａｖｏｉｄａｂｏｖｅｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｍｅｎｔａｎｄｒｅｔａｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｈａｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔｆｏｒｔｈｉｓｄｉｓｅ鹪ｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是剖宫产手术的远期并发症之一。
它是一种特殊类型的、罕见的异位妊娠。
一旦发生，处理不及时或处理不当，将导致严重的大出血、子宫破裂，甚至危及生命。
近年来，随着全球范围剖宫产率的上升，以及诊断准确性的提高及对该病认识的提高，该病的报道日渐增多¨Ｊ。
目前。
关于ＣＳＰ的发病原因尚不完全明确。
多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁旧。
Ｊ。
Ｈａｙａｋａｗａ等¨１研究认为与瘢痕缺陷形成相关的因素包括子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症（如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入）等。
目前还没有可靠的科学研究表明剖宫产次数使ＣＳＰ的发病风险增加，以及ＣＳＰ与前次剖宫产手术之间的时间间隔有联系㈨。
按照ＶｉＭｔ等川的观点，ＣＳＰ有两种类型，且结局并不完全相同：一种是孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或官腔方向生长，这种ＣＳＰ可以期待到活产，但仍有致命性大出血的・收稿日期：２００９一１２—２３；修回日期：２０１０－０１—２９作者简介：任丽娜（１９８１一），女，吉林长春人，住院医师，硕士。
Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｉａｎｃａｉ６６６＠ｓｉｎｓ．ｃｏｍ通信作者：孟涛，副主任医师。
Ｅ—ｍａｉｌ：ｍｔｃｍｕ＠１６３．ｔｏｍ万方数据大连医科大学学报第３２卷风险；另一种是孕囊完全种植在剖宫产切口瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长，这种类型在早期即可发生大出血及子宫破裂。
１诊断与鉴别诊断延迟的ＣＳＰ诊断常常导致大出血甚至子宫破裂，因此，准确而快速的诊断是非常重要的［３ｊ。
在诊断上，更应重视患者的既往病史及临床表现，包括下腹痛及阴道流血等，而不应仅仅依赖超声检查［９】。
了解病史对区分ＣＳＰ与其它类型的流产非常有帮助【ｌｏ］。
Ｒｏｔａｓ等【９１的研究表明，３８．６％的ＣＳＰ患者有无痛性阴道流血，１５．８％的患者同时有下腹痛及阴道流血，８．８％的患者仅有下腹痛，还有３６．８％的ＣＳＰ患者没有任何症状。
在辅助检查中，经阴道超声是最主要的检查手段，敏感性８４．６％【Ｉｌｌ。
诊断标准【７Ｊ：（１）妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间；（２）官腔内无妊娠囊；（３）妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断，子宫肌层缺损。
ＣＳＰ容易与宫颈妊娠及流产相混淆。
为了减少误诊，Ｊｕｒｋｏｖｉｃｈ等旧。
强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：（１）在三维多普勒超声中，ＣＳＰ的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失；（２）“滑动器官征”阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。
三维多普勒超声能够通过观察滋养层周围血管的血流、阻力及搏动指数等，提高ＣＳＰ的诊断准确性。
异位的妊娠囊周围血流应为高流（最大流速＞２０ｃｍ／ｓ）、低阻（搏动指数＜１）‘１２】。
Ｃｈｏｕ等‘１３１曾利用彩色多普勒三维声成像系统，量化ＣＳＰ的子宫新生血管的变化，并监测ＣＳＰ患者经过治疗后的反应。
许多学者主张联合应用阴道超声及经腹超声，这样能够更清楚异位妊娠子宫的细节及周围情况，并能够获得子宫的全貌。
多数学者不主张常规应用ＭＲＩ，认为ＭＲＩ仅在应用经阴道超声无法确定ＣＳＰ的典型征象时才应用。
最近，越来越多利用内镜检查进行诊断。
通过腹腔镜探查，ＣＳＰ表现为子宫随着孕周增大，一个突起的红色肉样组织位于子宫下段，从膀胱后面的原子宫瘢痕处膨出。
膀胱镜可用来观察妊娠囊向膀胱侵袭的程度。
２治疗２．１保守治疗保守治疗的目的是杀灭胚胎，清除妊娠囊，保留患者的生育功能。
２．１．１药物治疗：药物治疗适用于孕龄＜８周，生命体征平稳，无腹痛及先兆子宫破裂，Ｂ超提示胎囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＜２ｍｉｌｌ，血清ｐ—ｈＣＧ＜５０００ＩＵ／Ｌ者。
药物治疗分为全身用药及局部用药。
一般ＭＴＸ（５０ｍｇ／ｋｇ）用于ＣＳＰ的治疗效果良好，临床较多应用此药进行治疗ＣＳＰ。
由于ＭＴＸ的半衰期短（约１０ｈ）。
全身用药需要重复多次给药，而且吸收缓慢，因此，研究者主张局部妊娠囊内药物注射ＭＴＸ，提高局部药物浓度以快速终止妊娠。
由于目前样本较少，ＭＴＸ剂量过大时是否有副作用存在争议。
氯化钾治疗ＣＳＰ也是有效的，０．２ｍＬ氯化钾于超声引导下向异位妊娠囊内注射后胎心搏动消失【ｌ４Ｉ。
也有应用高渗性葡萄糖、结晶天花粉结合米非司酮等治疗ＣＳＰ成功的报道…。
２００９年，Ｃｈｅｎ等【ｌ纠报道ｌ例ＣＳＰ患者行依托泊苷１００ｍｇ妊娠囊内注射，治疗成功。
目前报道ＭＴＸ治疗的成功率为７０％以上，但是药物治疗的缺点是，血Ｂ—ｈＣＧ下降缓慢，有可能发生阴道大量出血甚至子宫破裂，及再妊娠时再次发生ＣＳＰ可能。
Ｂｅｎｎａｇｉ等¨钊通过对ＣＳＰ行保守治疗后再次妊娠的妇女进行随访发现保守治疗有利，不影响再次怀孕，再发ＣＳＰ的可能性极低。
ｌ（ｉ．１ｅｙ等【１７ｏ通过对１例有复杂孕产史（孕８产５，其中１次剖宫产）的ＣＳＰ患者进行保守治疗成功，得出结论：在严密观察下进行保守治疗仍然是可行的。
对于较小的妊娠囊，也有于超声引导下行细针抽吸治疗ＣＳＰ成功的报道【１．１８｜。
２．１．２子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术多用来治疗急性子宫大出血，止血迅速有效。
目前用于妇产科很多疾病的治疗，如产后出血，子宫肌瘤，宫颈妊娠等。
ＣＳＰ中妊娠囊种植于子宫壁与膀胱之间，出现无法控制大出血时，可行子宫动脉栓塞治疗，效果确切。
子宫动脉栓塞可与ＭＴＸ药物治疗联合应用。
也有ＣＳＰ先行全身或局部ＭＴＸ治疗失败而后行子宫动脉栓塞术治疗成功的报道Ｌｌ９Ｉ。
近来报道，ＣＳＰ患者行子宫动脉栓塞术后，为后续行官腔镜手术清除妊娠囊、保留生育功能创造了万方数据第２期任丽娜，等：剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展２２５良好的条件Ⅲｏ。
２．２手术治疗手术治疗包括保守性手术（刮宫术，宫腔镜手术，子宫瘢痕切除修补术）及子宫切除术。
２．２．１刮宫术：刮宫术并不是最好的治疗办法，因为大多数ＣＳＰ病例，滋养细胞组织位于子宫腔以外，刮宫时刮匙无法触及，而且更容易造成瘢痕处破裂、大出血。
大多数进行刮宫术治疗的患者术后均出现了严重的出血，部分患者子宫切除一Ｊ。
但也有人认为妊娠囊≤７周，且着床部位的子宫肌层厚度＞３．５ｃｍ者可以在超声引导下谨慎刮宫【２¨。
２．２．２宫腔镜手术：官腔镜手术能够更好观察妊娠囊及血管分布，将妊娠囊从子宫壁分离清除，有效进行止血。
最近几年，越来越多的学者开始尝试用官腔镜手术来治疗ＣＳＰ。
Ｗａｎｇ等懈。
曾报道过宫腔镜手术清除异位妊娠囊，成功治疗ＣＳＰ患者，术后患者能够再次妊娠并足月分娩。
Ｄｅａｎｓ等¨副报道通过对比观察ＣＳＰ患者，行ＭＴＸ全身用药及ＭＴＸ妊娠囊局部注射治疗，以及行宫腔镜手术清除妊娠囊治疗，证明官腔镜手术安全，时间短（平均时间３６ｍｉｎ），出血少（平均出血１４０ｍＬ），术后恢复快（血Ｂ—ｈＣＧ下降快），不影响再次正常妊娠。
ＹａｎｇＱ等【加１成功为３７例ＣＳＰ患者进行了官腔镜手术清除妊娠囊。
可见，宫腔镜手术将成为越来越多妇产科医师的选择。
２．２．３子宫瘢痕切除修补术：当已经出现或高度怀疑子宫破裂时，应及时行手术探查。
以前的报道多是关于经腹行子宫楔形切除修补术治疗ＣＳＰ，术中完整切除剖宫产瘢痕妊娠同时修复切口，血Ｂ—ｈＣＧ可迅速下降。
切除旧瘢痕不仅避免妊娠滋养层组织残留，而且移去了微管道，降低了复发的风险。
目前，越来越多报道证实，腹腔镜手术已逐渐替代开腹手术成功治疗ＣＳＰ，并且，随访时间短，子宫破裂及再次发生ＣＳＰ的风险较药物治疗的风险要低。
２００９年，ＪｕｎｇＨａｎＬｅｅ等Ⅲ１报道了７例成功行腹腔镜手术治疗ＣＳＰ，平均手术时间９８ｒａｉｎ，平均血红蛋白下降２．３ｇ／Ｌ，平均术后住院日４．３ｄ，术后第３天血Ｂ—ｈＣＧ与术前相比平均下降８６．９％，术后血１３一ｈＣＧ下降至正常范围平均需６．３周。