➢ 风险：出血—子宫切除
子宫切除术：
✓ 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 ✓ 为合并肌瘤无生育要求行TAH ✓ 子宫破裂 ✓ 栓塞未成功
疗效评价
β-hCG 超声评价 三维彩色多普勒图像系统
血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 ➢ 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG ➢ 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 ✓ 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15－55天） ✓ 药物保守治疗需时间长（56－188天）
仵冬梅
仵冬梅
病例特点
1、患者仵冬梅，女，33岁。以“停经4+月，阴道流液9小时”为主诉入院。 2、2003年足月顺产一次，2008年剖宫产一次，2012年7月中孕引产一次。 3、现病史:2012年7月中孕引产后月经未来潮，停经2月彩超示孕2月，无明显早孕反应，
孕早期无异常，未感胎动，9小时前感阴道流液来诊。 4、入院查体：脐耻之间可及宫底，无压痛， 5、辅助检查：彩超（本医院2013.1.9）：宫内孕17周，单活胎，羊水少，胎膜剥离，
胎膜后积血，胎盘前置状态，胎盘附着子宫疤痕可能。 6.初步诊断：孕17周，胎膜早破，胎盘前置状态，疤痕子宫；难免流产；胎盘植入？ 7、完善血常规、尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等相关检查。2、交待病情，
要求药物流产，予以米非司酮150mg顿腹及应用MTX治疗，讲明可能发生大出血，子宫 破裂，感染，剖宫取胎等风险，表示理解。
根据分级标准,建议：
0级可采用药物保守治疗；
1级采用药物治疗加清宫术;
2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术, 血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;
3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。
需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若 血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。
并发症以及对生育功能的影响
子宫破裂可发生在妊娠的任何时期 对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况 早期发现CSP，及时终止妊娠 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能
文献报道： ✓ 1例行药物保守治疗成功，3个月后再次CSP，于孕38周，死于子宫破裂。 ✓ 1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血，行开腹妊娠物取出术，疤痕修补，
术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生 血管及淋巴管形成。
术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤 痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。
术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术 前状态。
剖宫产瘢痕的镜下病理
剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部 分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。
入院当天凝血六项
凝血酶原活动度173%， 纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L D-二聚体12.9mg/L 凝血酶原时间8.9s 国际化标准比0.84 部分凝血活酶时间31s 纤维蛋白原4.45g/L 凝血酶时间13.4s。
入院第二天
复查B超提示中孕，胎盘附着于下段瘢痕处，植入可能。完全遮盖宫内口。建 议小剖宫产结束分娩。
➢ 外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有 效
➢ 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临 时性栓塞剂
➢ 价格低廉 ➢ 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。
子宫动脉栓塞
➢ 并发症： 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗
局部用药： 迅速阻断妊娠发展
治疗后血β-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射 1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满 意,遂行开腹病灶切除, 疤 痕修补术
子宫动脉拴塞
UAE：一种新的微创诊断治疗手段 ➢ 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 ➢ 用于预防大出血发生
明胶海绵颗粒
术后4个月再次妊娠，于孕36周剖宫产分娩1活女婴。
病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视
下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少
病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病
除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除
病因及发病机制
病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不 良、瘢痕宽大有关。
发病机制：
由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此 处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植 入，甚至穿透子宫肌层。
由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止 血，从而发生难以控制的大出血
治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留
生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况
具体措施
MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢ 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢ 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血 ➢ 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血
超声诊断CSP的标准为： ➢ 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 ➢ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 ➢ 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 ➢ 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 ➢ 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料
分型与结局
内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长， 此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个 别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效 止血，从而发生难以控制的大出血.
外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫 肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变， 即便诊断明确，治疗相对棘手。
1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
危害大
后果严重
及时诊断
恰当 治 疗
中国误诊学杂志 2011年4月 第11卷 第10期 2451 Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 · 2451
氨甲喋呤(MTX)的应用
全身用药：方法有2种方案： ✓ 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 ✓ 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg*4次； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg； 局部与全身联合用药
药物治疗
单纯药物： 治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢
剖宫取胎术手术指征：子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、胎盘前置状态。 术中注意事项：术前备血，安列克，垂体后叶素等药品；注重慎重选择子宫
切口；做好大出血抢救准备拟施麻醉方式：由麻醉医师决定。
术中情况
腹腔粘连，大网膜、部分肠管粘连于子宫前壁，膀胱底升高，与子宫下段致 密粘连，分离粘连，见子宫下段菲薄，可见充盈血管。
盆腔充血，手术操作困难，术中累计出血约5500ml,血色素一度下降至44g/L， 输压积红细胞18u,自体血液250ml,血浆800ml,血小板一个治疗量，冷沉淀8u, 补充胶体8000ml,晶体2350ml,尿量2400ml。
入院后查血常规：白细胞计数10.73*10~9/L，红细胞计数 3.44*10~12/L，血红蛋白111g/L，中性粒细胞8.30*10~9/L，血小板 计数212*10~9/L。全血C反应蛋白测定15mg/L。尿常规：红细胞 30.40/ul，上皮细胞14.10/ul，尿潜血2+。凝血六项：凝血酶原活动 度173%，纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L，D-二聚体12.9mg/L，凝 血酶原时间8.9s，国际化标准比0.84，部分凝血活酶时间31s，纤维 蛋白原4.45g/L，凝血酶时间13.4s。血型：A型Rh阳性(+)。阴道分泌 物五联检：清洁度Ⅱ。肝功能:总蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷 氨酰转肽酶11U/L,余正常。肾功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L， 尿酸270umol/L。血糖:3.48mmol/l。
➢ 人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等
1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成
协和资料
MRI
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: ➢ 子宫肌层不连续 ➢ 妊娠囊几乎位于宫腔外 ➢ 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 ➢ 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 ➢ 协和资料
➢ UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 ·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意 义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,β-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,
反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除
果道清
球宫
囊术
压中
迫若
可发