. — “及时”原则要求医务人员应当在规定时间内
完成病历内容的书写 — 规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时 书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实 补记并加以说明。
29
.
病历书写违规 推定过错
4、完整原则
.
— 该原则要求病历内容完整和病历资料完整。 《规范》在有大量关于病历内容完整性的规定。
电子病历
.
— 是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信 息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影 像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
排除原则 — 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于 本规范所称的电子病历。
32
.
电子病历基本规范要求 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份 识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时 间和修改人信息。
.
16
.
病历书写中存在的问题（5）
缺少实验室检查记录单 输血病人无血型、配 血记录输血记录单、输血不良反应回报单；骨折、 脱位或者是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断 依据是X线、CT，可病历中却无 X线或CT报告单等， 甚至部分病历丢失，一旦发生纠纷，这些问题都 将成为医院的致命伤
.
17
.
病历书写中存在的问题（6）
. — 申请人 — 申请人提交的法定文件和证件
— 复印的内容
主观部分不能复印，只能复印客观部分
— 复印后核对并盖章
注意要盖骑缝章
— 依法收费
36
.
患者复印病历的权利
患者有权随时复印或者复制其门诊病历、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规 定的其他病历资料。
22
.
新的法律对病历书写的要求
第六十一条
.
— 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并 妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术 及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费 用等病历资料； — 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的， 医疗机构应当提供。
23
.
病历书写违规 推定过错
第五十八条
.
— 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错； —（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定； —（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； —（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。
尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定 确 定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡 之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的条件，谁在没 有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判） 对其不利 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势， 因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体 解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担负责任。
.
8
.
举证不能与败诉
医疗机构举证不能的几种情况 — 病历丢失 — 病历被证明为伪造 — 病历内容有缺陷 — 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举 证时出现第1、2种情况
.
9
.
.二、病历书写中存在的问题
10
.
病历书写中存在的问题（1）
病历记录不规范的问题 — 格式不规范 — 内容不规范
对方律师 自称司法局工作人员
38
.
病历和可疑医疗物品的封存
《医疗事故处理条例》第16条规定：发生医疗事故争议时， 死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 执行中的注意事项 三方参与
.
— 卫生行政部门参与 — 两个中立的见证人
5、规范原则
— 该原则是《规范》新增加的原则。包括书写 用笔、语言、术语表达等； — 禁止使用不规范词语：如“脖子、肚子、心口、 干噎”等。
30
.
新的法律对病历书写的要求
3、《电子病历基本规范（试行）》
. — 卫生部于2010年2月22日发布 — 自2010年4月1日起施行。
31
.
病历书写违规 推定过错
.
6
.
病历的保管
医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管 病历资料 法律依据：
.
《全国医院工作条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《医院工作制度》 《中华人民共和国民事诉讼法》
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
7
.Leabharlann 病历与医疗鉴定关系医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以 病历作为鉴定的主要的唯一的依据 医疗鉴定的现实 — 鉴定人对病历作出分析的结果 — 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定 的结论
.
18
.
病历书写中存在的问题（7）
存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同 于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不 仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭 上帮助患者或家属证实了院方医疗工作确实存在问 题。
.
19
.
.三、新的法律对病历书写的要求
20
.
新的法律对病历书写的要求
1、《侵权责任法》
.
• • • •
文字描述不正确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 多项记录自相矛盾
慢支、冠心、 股骨、胫骨、风心
11
.
病历书写中存在的问题（2）
病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意 涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医 嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签名或代 替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有 个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这 些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字 也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻 辑性差，经不起推敲，容易产生分歧，导致纠纷。
27
.
病历书写违规 推定过错
2、准确原则
.— 是指病历记载的内容应当准确无误，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
— 实践中，经常出现的问题是描述不准确，关键字 出现错误，导致所要表达的内容完全相反，例如 将“左”和“右”相混、药物服用剂量错误。
28
.
病历书写违规 推定过错
3、及时原则
42
.
.
尸体解剖重要性的告知于记录（2）
医疗机构履行告知尸体解剖的义务
. 告知的内容包括
— 法律相关规定:尸体解剖决定权、尸体解剖时限 — 尸体解剖的重要性 — 不进行尸体解剖可能面临的后果
将相关内容予以记录
43
.
.
谢 谢 ！
44
26
.
病历书写违规 推定过错
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料
.
— 鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历 的保管，否者可能会因无法提供病历而承担不利的 法律后果； — 特别注意，不要对病历进行涂改和伪造，也不要再 对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，是问题复 杂化。
提示： — 如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。
.
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的， 医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者 复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历 资料时，应当有患者在场。
37
.
加强病历的管理（3）
病历复印中的几个具体问题
.
— 公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历 — 保险公司要求复印病历怎么办 — 律师要求复印病历怎么办
病历书写的常见问题
.
医教科 ***
1
.
.一、病历的作用
二、病历书写中的常见问题 三、新的法律对病历书写的要求 四、加强对病历的管理
2
.
.一、病历的作用
3
.
病历的原始作用
1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平
.
4
. — 2009年12月26日通过，2010年7月1日施行； — 第七章：医疗损害责任，共11个条款；
21
.
新的法律对病历书写的要求
第五十八条
.
— 患者有损害，因下列情形之一的，推定医 疗机构有过错； —（一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； —（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； —（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。
.
15
.
病历书写中存在的问题（4）
缺少手术记录单、会诊单等 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官或 者臵换身体某个部位的，将影响患者今后部分生 活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮， 但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者 生命，患者及家属当时可能很感激，但也很可能 会因为手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者 生活质量，患者及家属对此没有足够心里准备， 由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被 动的尴尬境地。
.
— 电子病历系统应当具备对电子病历创建、编辑、 归档等操作的追溯能力。
33
.
.四、加强病历的管理
34
.
加强病历的管理（1）
医院在病历管理上药采取的4个措施 . — 护士站的病历应该加强防盗措施 — 重视病案室的负责人任命 — 病历阅读人受到限制 — 专人传递病历
35
.
加强病历的管理（2）
病历复印注意事项
.
“书法家刀砍女医生”案——病历问题：主刀
医生带签名、手术记录单两份不一致，导致无法进行 医学鉴定，司法程序进行不下去