书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从 最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
二、病历中容易出现的问题
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表 达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主 诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1 周，提示心脏病等。
4.主要症状描述笼统
错误示例 主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身， 伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前 出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫痫。
主诉 现病史、既往史
体格检查
首次病程记录
病程记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
个人史、家族史
初步、修正诊断
知情告知谈话记录
入院告知谈话记录 术前知情同意
腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以 体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大 （或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、 消瘦为主诉。
病历的原始作用
1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平
病历新的功能扩展
1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业理赔保险的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 . 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据
完整住院病历结构图
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎 是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表 明其频度。
5.主诉无时限
错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑 积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室 外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、 体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有 重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉 应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在 现病史中叙述。
评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应 该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排 列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
3.以次要症状为主诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
2.有症状，部分主诉用病名
错误示例 主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性 肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。 3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎 后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。
6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例 评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气 促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区 剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓， 四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病急性下壁、右室心肌梗死， 心律失常（二度房室传导阻滞），心功能级，； ②肺部感染。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
1.主诉用体征
错误示例Байду номын сангаас
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及
评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一 定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次” （此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另 外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻 辑。
病历书写常见问题分析叶D
一、什么是病历？
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 • 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 • 诊断、治疗 、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 • 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定 • 的重要依据。 •