血液灌流在急性中毒领域的应用中毒现状
中毒急救
血液净化概述
血液灌流概述
树脂与活性炭的比较
可被血液灌流清除的毒物
血液灌流指征
治疗方案
血液灌流注意事项
科室开展条件
成本—效益核算
小结
参考资料
中毒现状
急性中毒是急诊常见病、多发病，在2004年卫生部发布的城市十大死亡原因中，急性中毒是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因。
全国各大医院，中毒病例已占急诊人数的6%—8%，中毒发病率在城市居民中为10万分之18.65，农村则高达10万分
[1]
之69.22。
[2]急性中毒构成种类中，以化学品中毒居首位，依次为
据统计,
药物中毒、农药中毒、混合中毒、动植物中毒等。
其构成特点呈现了一些新的变化：药物中毒比例在城市中大幅上升，最突出的是安眠药中毒；农村地区主要为农药中毒，除有机磷外，鼠药、百草枯中毒表现突出；海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升；禁用杀鼠剂群体中毒增多；有机溶剂职业性急性中毒频繁等。
因中毒的原因复杂，毒物种类繁多，病程变化快，病死率高，且有上升趋势，对人民的生命财产造成了极大的危害。
中毒急救
[3]急性中毒更具突发性、群体性、快速
与其他急诊疾病相比，
性、高致命性等特点。
重症中毒仍然是临床救治的难题，患者死亡率高。
急性中毒治疗原则是：
1.立即停止毒物接触；
2.清除体内尚未吸收的毒物；
3.促进已吸收毒物的排出；
4.特殊解毒药物的应用；
5.对症治疗。
传统内科治疗优点：
1.对某些中毒患者有较好疗效；
2.特效药物的应用；
3.简单、经济 。
传统内科治疗不足：
1.绝大多数的毒物没有特效解毒剂；
2.现场、转运过程中无法积极有效治疗；
3.诊断明确前，无法针对性用药；
4.未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大；
5.单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢；
6.药物的毒副作用。
血液净化概述
早在1955年就有学者报道应用血液净化（HD）技术治疗大剂量阿司匹林中毒成功的案例，自此血液净化治疗中毒被广泛关注，不断的验证于临床。
理论上讲，分子量较大或在血中与蛋白质结合的毒物，经肾脏滤出的毒物，均可经过血液净化疗法清除。
目前，血液净化技术已经成为药物治疗、手术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被临床广泛应用，在疾病的综合治疗中发挥独特的作用。
血液净化的定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。
血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、免疫吸附（IA）等。
血液透析和血液灌流是临床上最常见的用于急性中毒治疗的血液净
化技术。
两者的主要区别在于清除毒物种类不一样，血液透析主要清除水溶性的小分子毒物，血液灌流主要清除脂溶性中大分子毒物或与蛋白质结合的毒物。
而常见的大多数毒物、药物属于中大分或与蛋白质结合的脂溶性毒素，血液灌流对这些毒物、药物的清除率比血液透析高，因而血液灌流成为了急性中毒应用的首选。
血液灌流概述
血液灌流是指将患者血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性毒物，达到净化血液、治疗疾病的目的。
血液灌流以其操作简单、治疗迅速、安全可靠、副作用小、治疗费用相对低廉，在急性中毒中发挥巨大的作用，已经成为急诊科救治中毒的常规武器，具有良好的社会效益和应用前景。
树脂与活性炭的比较
树脂灌流器活性炭灌流器
吸附剂中性大孔吸附树脂医用级活性炭
孔径平均孔径13—15nm孔径分布不一
吸附谱相对特异性吸附吸附无选择性
安全性高分子材料制备而成；
颗粒大小均一，表面光
滑；
血液相容性好；
天然材料烧纸而成；
表面凹凸不平；
对血小板有损伤；易脱
微粒造成微循环栓塞。
对血液有形成分仅有微
量影响。
树脂血液灌流的吸附剂是中性大孔吸附树脂，通过生物亲和力、静电作用力和范德华力的作用，对脂溶性中大分子或与蛋白质结合的毒物有相对特异的吸附性能。
可被血液灌流清除的毒物
血液灌流指征
1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒；
2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%；
3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计
会继续吸收；
4. 摄入未知成分和剂量的药物或毒物；
5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障
碍；
6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效
应；
7. 血液净化清除率高于内源性清除者。
治疗方案
1.普通中毒（如一般有机磷、农药等）：单泵全血灌流每天
治疗1次，每次治疗120—150分钟，3次为一个疗程；
2.特殊中毒（如百草枯，早期、足量）：每天治疗2次，每次
治疗120—150分钟，连续2天后，改为每天治疗1次，3—5次为一个疗程；
3.可能引起肾功能损害的毒物中毒：采用HP联合HD或HF治疗；
4.清除炎性介质：采用HP联合CVVH治疗。
血液灌流注意事项
1.血液灌流疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改
变，积极的内科治疗必不可少；
2.重要脏器功能的预防和维护非常重要；
3.密切监测血药浓度，注意反跳；
4.血液灌流可能对于药物有清除作用， 应视情况调节剂
量、给药途径及时机。
科室开展条件
设备配置血泵、灌流机、透析机、CRRT机都可运用血液灌流；
管路及穿刺针（或双腔静脉导管）。
人员备置掌握深静脉置管及动静脉穿刺的医生一名；
熟悉血液灌流操作全过程的护士一名。
环境要求普通病房，不需要无菌病房，不需要水处理系统。
成本—效益核算
项目成本利润HA230血液灌流器1390元130元治疗费/次600元600元
血液监测/次40元40元
股静脉切开管术280元280元
其他耗材460—680元200元
总计2770—2990元1250元
（备注：以上核算参考某三甲医院，具体要视当地医疗收费标准）
如医院购进1台血泵，大约进行20余人次血液灌流治疗即可收回成本，约3-6个月即可。
如医院购进1台灌流机，大约进行50余人次血液灌流治疗即可收回成本，约6-12个月即可。
小结
急性中毒病情凶险、病死率高，毒物的快速清除是提高急性中毒抢救成功率的关键。
要清除已吸收入血液的毒物，血液净化治疗是目前临床上最为理想的方式。
经大量国内外临床实践，血液灌流是治疗中毒的有效方式，已经成为目前急性中毒救治不可或缺的技术，对有机磷农药、灭鼠药、除草剂、药物、工业性毒物、生物毒等毒物、药物均有很好的清除能力，疗效确切，作用迅速。
作为奋战在急诊救治第一线的急诊科医护人员，在抢救中毒方面，肩负着巨大使命。
掌握血液灌流技术不仅会成为救治中毒最有利的武器，也挽救很多中毒患者生命，给科室带来客观的经济效益，更会成为科室特色诊疗技术，提高科室知名度，为科室谋求更大的发展机会。
参考资料
[1]曹钰. 急诊中毒事件发生特点[J]. 四川医学, 2005, (5):529-531
[2]罗荣. 急诊中毒特点及中毒死亡影响因素分析[J]. 中国公共卫生, (9): 1122-1124
[3]Haapanen. Hemoperfusion in acute intoxication[J]. Acta medica Scandinavica, Supplementum,1982.668:76-81。