编号：
职业病危害因素检测与评价报告书(样例)
委托单位：
检测与评价场所：
职业卫生技术服务机构资质证书号：
检测评价机构名称（盖章）
年月日
封二：职业病危害因素检测与评价报告书说明
(一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。

(二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。

(三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。

(四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。

(五)本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。

检测与评价单位：
技术档案存放处：
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
传真：
联系人：
正文
职业病危害因素检测与评价报告书
一、一般情况
受检单位：地址：
委托单位：联系人：
联系地址：电话：
邮编：检测项目：
采样时间：年月日样品数量：
检测时间：年月日检测仪器：
二、检测与评价依据：
(一)采样依据：
(二)评价依据：
三、现场情况：
四、测试条件与样品采集
五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2）
*C TWA：时间加权平均浓度，C STEL：短时间接触浓度，C MAX：最高浓度检测结果表明：
六、改进措施和建议：
七、附录
附录1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图
附录2. 检测检验报告
____________________________________________________________________ 项目负责人（签名）：
检测人（签名）：校对人（签名）：审核人（签名）：
报告签发人：检测评价机构（盖章）
年月日
附录1.
作业场所职业病危害因素测定点分布示意图
企业名称：
制图单位：制图人：制图日期：年月日。