・论著・股骨远端复杂骨折的手术治疗刘王番 蔡玉辉 赵剑 曹毅 顾永强 严勋【摘要】 目的 评价应用髁动力加压钢板(DCS )、股骨髁上逆向交锁髓内钉(GSHN )或股骨髁支撑钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折的临床疗效。
方法 手术治疗34例(36侧)股骨远端复杂骨折。
开放性骨折9侧,闭合性骨折27侧;AO/ASIF 分类A3型16侧,C2型9侧,C3型11侧。
17侧选用了切开复位DCS 内固定的方法进行治疗,7侧使用GSHN 固定,12侧选用了切开复位股骨髁支撑钢板内固定的方法。
术后5～7d 在CPM 机辅助下行渐进性膝关节功能锻炼。
结果 随访6～43个月。
36侧骨折中,无一例感染及骨折不愈合发生。
按K olment 疗效评定标准评定:优19侧,良11侧,可5侧,差1侧,优良率为8313%。
结论 手术治疗股骨远端复杂骨折获得满意疗效需要满足以下条件:力争达到解剖复位;坚强的内固定;尽可能保护骨折断端血供,减少骨折处及其周围软组织的损伤;能提供术后相对早期的康复训练的基础。
应用DCS 或GSHN 治疗股骨远端复杂骨折,对于部分病例可达到上述四点要求,而用股骨髁支撑钢板则相对较困难。
【关键词】 股骨远端复杂骨折;髁动力加压钢板;股骨髁上逆向交锁髓内钉;股骨髁支撑钢板Surgical treatment of complex fracture of distal femur L IU Fa n ,CAI Yuhui ,ZAO J ia n ,et al.Dep art ment of Ort hopaedics ,Affiliated Hospital ,Na ntong University ,Na ntong 226001,CHINA【Abstract 】 Objective To evaluate the clinical outcomes of the treatment of complex f racture of distal femur by internal fixation with dynamic condylar plates ,GSHN or condylar buttress plates.Methods Thirty six cases with complex f racture of distal femur were treated by operations.There were 9patients with open f racture and 27cases closed f racture.By AO/ASIF classification ,there were 16cases of type A3,9cases of type C2,11cases of type C3.There were 17cases treated with open reduction and internal fixation with dynamic condylar plates ,7cases with internal fixation with GSHN and 12cases with open reduction and internal fixation with condylar buttress plates.From 5to 7days after operation ,all 36cases started to exercise their knee joints gradually with CPM.R esults The mean follow 2up was 2215months (6～43months ).In 36cases ,no infection occurred and no one was ununion.The outcome was evaluated with K olment rating system ,19cases were graded as excel 2lent ,11cases as good ,5cases as fair ,1case as poor ,knee joint f unction was excellent to good in 8313%.Conclusion To get satisfctory clinical effects in treating complex fractures of distal femur by operations ,it must f ulfil several conditions such as getting anatomical reduction ,rigid internal fixation ,trying our best to conserve blood supplying for f racture segments and reducing injury of f ractures and tissues around ,providing the base of relatively early recovery exercise after ing DCS or GSHN to treat complex f racture of distal femur can make some of the cases to f ulfil these four demands ,while condylar buttress plates can not.【K ey w ords 】 Complex f racture of distal femur ;Dynamic condylar plates ;Green 2Seligson 2Henry intramedullary nail (GSHN );Condylar buttress plates[J ia ngsu Med J ,J a nuary 2006,32(1):20222.] 作者单位:226001 南通大学附属医院骨科 股骨远端复杂骨折系指股骨下段距关节面15cm 以内的复杂骨折,由于此部位的骨髓腔较宽,多为松质骨,而且与腘部血管、神经相邻,临床上较多见为多折段多折块的严重粉碎性骨折。
故该部位骨折伤情复杂,并发症多,致残率高,是最难治疗的骨折之一[1]。
2001年1月～2004年8月,对我院此类患者采用手术治疗,获得了满意的疗效,现报道如下。
资料与方法一、一般资料本组34例,男23例,女11例;年龄23～76岁。
36侧骨折(2例为双侧骨折),左16侧,右20侧。
AO/ASIF 分类[2]:A3型16侧,C2型9侧,C3型11侧。
开放性骨折9侧,其中Ⅰ度5侧,Ⅱ度4侧。
闭合性骨折27侧;36侧均为新鲜骨折。
合并伤:同侧髌骨骨折6侧,同侧胫骨平台骨折3侧,同侧股骨上段骨折2侧。
受伤原因:车祸伤26侧,重物砸伤5侧,碾轧伤3侧,高处坠落伤2侧。
二、治疗方法开放性骨折患者入院后即予彻底清创并闭合创口,抗感染治疗,待5～7d创口情况稳定后予行切开复位内固定手术;对闭合性骨折患者,待其全身情况平稳后均于36h内手术。
对有合并伤的患者,在处理股骨远端骨折时一并予处理。
A3型骨折中,应用髁动力加压钢板(DCS)10侧,股骨髁上逆向交锁髓内钉(GSHN)6侧;C2型:应用DCS4侧,GSHN 1侧,股骨髁支撑钢板4侧;C3型,DCS3侧,股骨髁支撑钢板8侧。
术后常规静脉使用抗生素5～7 d;2～3d内拔除负压引流;5～7d后在CPM机辅助下行渐进性膝关节功能锻炼。
选用GSHN内固定的病例可提前2～3d进行膝关节功能锻炼,术后3～4周后开始扶双拐下地非负重行走,6～8周后渐负重行走。
三、疗效评定治疗效果按照K olment疗效评定标准[3]。
优:膝关节完全伸直,屈曲>120度,无疼痛,无畸形,下肢缩短<1cm;良:膝关节完全伸直,屈曲90～120度,无或偶有轻微疼痛,几无畸形,下肢缩短<2cm;可:膝关节活动范围:伸<10度,屈曲60度,常有轻微疼痛,畸形<10度,下肢缩短<3cm;差:膝关节活动范围<60～90度,经常发生疼痛或持续性疼痛,畸形>10度,下肢缩短>3cm。
结果本组病例均获随访,随访时间为术后6～43个月,平均为2215个月。
36侧骨折中,无一例感染,无骨折不愈合发生。
骨折愈合时间为9～18周,平均为14周。
本组优19侧,良11侧,可5侧,差1侧。
优良率为8313%。
其中疗效差者系一股骨远端C3型骨折患者,同时合并有同侧胫骨平台骨折,术中予切开复位股骨远端髁支撑钢板,胫骨外髁支撑钢板固定。
患者后来出现患侧膝关节僵直,在骨折骨性愈合后予拔除内固定同时行膝关节粘连松解术,术后患膝能屈曲>90度。
5侧疗效可者中2侧使用髁支撑钢板内固定,3侧使用DCS内固定,以后未予作特殊处理。
讨论股骨远端骨折根据AO/ASIF分类方法[2],可分为A、B、C三型。
我们把其中A3型(即干骺端复杂骨折)、C2型(即关节内简单骨折,干骺端粉碎骨折)、C3型(即完全关节内粉碎性骨折)统称为股骨远端复杂骨折。
股骨远端复杂骨折是骨科临床上一大难点。
随着内固定技术和内固定材料的迅猛发展,目前对此类骨折采取开放复位内固定的手术治疗已被大家广泛接受。
临床上使用的内固定方法有两大系列:一类是以钢板为基础的偏心性固定系列,目前临床上较常用且具代表性的有DCS及股骨髁支撑钢板;另一类是以髓内钉为基础的中心性内固定系列,目前较具代表性的为GSHN。
钢板系列中,DCS操作相对较简单,可使股骨髁间骨折块加压。
而且它是有固定角度的器械,可防止骨折处内侧塌陷,可同时完成复位和固定,其用分散的螺钉固定,具有最坚强的抗扭转能力,对C2、C3型骨折可起到良好的固定作用。
但手术创伤大,对老年患者特别是患有骨质疏松症者固定欠理想。
也不适用于髁部粉碎严重,尤其是冠状面粉碎严重的骨折固定。
很难固定较小的远端骨折块,95度动力髁螺钉在置入前尚需去除一定量的骨质,可能不利于骨折重建[4]。
而股骨髁支撑钢板可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定,充分应用髁的有效固定空间,易达到牢固固定。
这种钢板硬度较低,术中可塑形,与骨面贴附较好,但对内侧骨皮质缺损者,易发生膝内翻和骨折不愈合等并发症,需同时植骨以减少这些并发症的发生率[5]。
此外,钢板系列还有以下共同缺点:手术切口大,出血多,手术时间长,同时需剥离较多的软组织,影响局部血液供应,有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合或感染[6]。