·临床论著·股骨远端骨折的分型和治疗许伟华　杨述华　杜靖远　肖宝钧　李进　杨操 【摘要】　目的　分析股骨远端骨折的分型和治疗。

　方法　回顾性总结1995-2003年间的603例股骨远端骨折患者,男301例,女302例;年龄0.6～85岁,平均42.6岁。

根据Müller分型,A型282例,B型98例,C型223例;开放性骨折58例(9.6%)。

非手术治疗134例,手术治疗469例。

结果　股骨远端A、B和C型骨折治疗后Neer评分依次降低,分别为73.4±13.9、64.9±14.7和59.2±14.8;手术治疗组Neer评分明显优于非手术治疗组。

B型骨折中单纯性骨折和粉碎性骨折的治疗和预后有较大区别。

　结论　股骨远端骨折应根据不同类型而采用不同的手术和内固定方法治疗,其中B型骨折应以骨折的累及范围和粉碎程度分为三种亚型,选择相应的内固定方法更为合理。

【关键词】　股骨骨折;　骨折固定术;　骨折分型C l a ssi f i ca ti on and trea t m en t of d ist a l fe m ora l fractures XU W ei2hua,YAN G Shu2hua,DU J ing2yuan,X I AO B ao2j un,L I J in,YAN G Cao.D epart m ent of O rthopaedics,U nion Hospital,Tongji M edicalCollege,Huazhong U niversity of Science and Technology,W uhan430022,China【Abstract】　O bjecti ve　To analyze the classificati on of distal fe mur fractures and understand thechoice of treat m ent according t o the classificati on.　M ethods　A retr os pective study was carried out in603cases(301males and302fe males,with age range of0.6285years,average42.6years)with distalfe mur fractures treated fr om1995t o2003.According t o the Müller classificati on,there were282cases oftype A fractures,98type B and223type C.Fifty2eight cases(9.6%)were with open fractures.Of all,134fractures were treated by conservative methods,469by surgical operati on,18by comp ressi on p lates,15by“T”2or“L”2shaped p lates,74by fe moral condylar blade p lates,112by dynam ic condylarscre w,97by fe moral condylar p lates,23by fe moral l ocked nails,41by distal femoral nails,55by exter2nal fixat ors and34by others.　Results　The average Neer scores of type A,B and C fractures were de2creased t o73.4±13.9,64.9±14.7and59.2±14.8res pectively.The average Neer score of surgerywas significantly better than that of conservative methods.There existed marked differences in treat m entand p r ognosis bet w een the si m p le and comm inuted fractures in type B fractures.　Conclusi on s　D istalfe mur fractures should be treated according t o fracture classificati on.Based on the involved areas andcomm inuti on degrees,type B fractures should be gr ouped int o three subtypes that then can be treated bysuitable fixati on method.【Key words】　Fe moral fractures;　Fracture fixati on;　Fracture classificati on 过去的几年中,我国骨科得到了快速发展,无论是在手术技术,还是内固定材料和种类等方面均经历了巨大的变化。

由于股骨远端骨折损伤类型复杂,治疗方法多变,没有一种治疗方法可通用于所有类型的骨折。

笔者回顾性总结了1995-2003年间603例股骨远端骨折患者,分析股骨远端骨折不同类型和治疗方法的特点。

1　临床资料与方法1995-2003年间我院共诊治股骨远端骨折603例,其中男301例,女302例;年龄0.6～85岁,平均作者单位:430022　武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科42.6岁。

其中骨骺未闭合者21例(3.5%)。

左侧305例,右侧286例,双侧12例。

根据Müller分型[1],A型骨折282例(46.8%),B型98例(16.3%),C型223例(37.0%)。

开放性骨折58例(9.6%);合并神经血管损伤者32例(5.3%)。

非手术治疗(牵引+石膏或小夹板固定)134例(22.2%);手术治疗469例(77.8%),其中加压钢板18例(3.0%),“T”或“L”形钢板15例(2.5%),股骨髁角钢板74例(12.3%),动力髁螺钉112例(18.6%),股骨髁钢板97例(16.1%),股骨交锁髓内钉23例(3.8%),股骨远端髓内钉41例(6.8%),外固定器55例(9.1%),其他包括克氏针、螺钉等简单内固定+石膏外固定34例(5.6%)。

所有数据采用t 检验和方差分析。

2　结果本组中3例因肢体远端坏死和1例因感染无法控制而截肢,其余患者随访时间6～85个月,平均21.6个月。

骨折愈合时间为1～16个月,平均4.7个月。

手术治疗组感染9例。

闭合性骨折2例,感染率0.4%(2/469);开放性骨折7例,感染率1.5%(7/469)。

除1例截肢外,其余经清创和术后冲洗引流后,感染得到控制。

非手术治疗组骨折愈合时间1～5个月,平均3.4个月。

手术治疗组骨折愈合时间2～16个月,平均5.1个月,其中16例骨折不愈合,内固定失败,再次行植骨内固定术。

根据Neer 评分法[2],A 型骨折为73.4±13.9,B 型为64.9±14.7,C 型为59.2±14.8,手术治疗组明显优于非手术治疗组。

手术治疗组中股骨髁角钢板、动力髁螺钉和股骨髁钢板三种内固定可应用于股骨远端各型骨折,结果Neer 评分较高;股骨远端髓内钉主要应用于A 型和C1、C2型骨折;用克氏针、螺钉等简单内固定+石膏外固定主要治疗骨骺未闭合且骨折较为简单者,术后Neer 评分也较好。

见表1。

表1　股骨远端各型骨折治疗方法的Neer 评分(例, x ±s )治疗方法例数A 型骨折B 型骨折C 型骨折Neer 评分非手术治疗134********.5±25.4“T ”或“L ”形钢板1506967.2±19.9加压钢板18180072.1±19.33股骨髁角钢板744532672.7±16.5#动力髁螺钉1126194269.8±17.1#股骨髁钢板9735214172.1±15.4#股骨交锁髓内钉23230065.7±17.9股骨远端髓内钉412501671.8±18.4#外固定器5523151752.7±23.7克氏针、螺钉+石膏外固定343171469.3±16.3#合计6032829822366.2±18.1# 与非手术治疗组比较:3P <0.05　#P <0.01 B 型组中的B1、B2和B3三组手术方法和内固定选择无明确的规律可循,部分骨折无法用M üller 分型进行归类(图1),因而根据骨折累及范围和粉碎程度将B 型骨折分成B1’、B2’和B3’三种亚型(图2),加“’”以鉴别于原始M üller 分型。

B1’为单髁简单骨折,累及范围小于关节面的1/2,使用螺钉等简单内固定即可;B2’为单髁简单骨折,但累及范围超过关节面的1/2,可用螺钉或钢板固定;B3’为复杂粉碎性骨折,累及范围常常超过关节面的1/2,需钢板内固定。

对B1’、B2’与B3’骨折手术治疗组Neer 评分进行方差分析,三组差异有统计学意义(表2)。

3　讨论股骨远端骨折由高能量损伤引起,常表现为不稳定性粉碎性骨折,至今没有一种手术方法和内固定能适用于各型骨折,所以该类骨折一直是创伤骨科的棘手问题[3]。

3.1　骨折分型常采用AO M üller 分型,可对全身长管骨骨折图1　股骨远端B 型骨折累及内外髁以及冠状面和矢状面,均有骨折线,无法用原有的M üller 分型法进行分组表2　股骨远端B 型骨折改良分组手术治疗后的Neer 评分( x ±s )骨折类型例数Neer 评分B1’骨折5371.9±14.3B2’骨折766.7±15.7B3’骨折1154.6±16.1 组间比较:F =6.38,P <0.01图2　股骨远端B型骨折按照骨折累及范围和粉碎程度改良分组示意图进行分类,该分类法是通过收集大量的骨折患者进行条理化而发展起来的。