④预计长时间的外科
操作，伴大量液体或
（和）血液流失。
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三、术前评估—心脏病
依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度， 从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价 值。目前多采用纽约心脏病协（NYHA）四级分类法， 对心脏病人心功能进行分级：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、 心悸和呼吸困难等；
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术前评估指南
心血管疾病临床危险因素分级：
（1）高危 ①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴 严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重 心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、 室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。
（2）中危 ①心绞痛不严重（稳定性）；②有心肌梗死 病史（超过一个月）；③曾有充血性心衰史或目前存在代 偿性心衰；④糖尿病（需胰岛素治疗）。⑤慢性肾功能不 全；
6.0
• 参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球 7.5
• 重体力活动如搬运重家具、擦洗地板
8.0
• 短跑
8.0
5
二、外科手术危险性
• 不同的外科手术类型会对病人产生 不同的应激反应而产生不同的影响。 如老年急诊病人行腔内手术可能伴 有大出血或体液丢失，因此属高危。 而血管外科手术不仅对病人血液动 力学影响大，且常伴有冠心病或术 前存在心肌梗死。根据不同类型的 非心脏外科手术操作与围手术期发 生心脏原因并发症或死亡的机会而 分为高、中、低危。
Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。Ⅲ级
病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加
安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多
有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补 充。
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术前评估指南
• 1996年美国心脏学会/美国心脏协会 （ACC/AHA）认为根据病人的危险因 素、体能状况和外科手术的危险性，对 非心脏手术病人围手术期心血管评价提 出了指南。指南认为根据病史和体格检 查的结果，可判断病人心脏的危险因素 和心功能状况。根据病人的临床特点可 分为高危、中危和低危（如表1）。可作 为判断和处理病人的依据。
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四术前评估—高血压
• 高血压病人进行手术前应对其病情作出客观评 估。1999年出界卫生组织制定的治疗指南中 认为高血压病的危险除与血压水平有关外，还 与心血管危险因素有关。主要危险因素有吸烟、 高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、绝经期女 性、有心血管家族史、靶器管损害如左心室肥 厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血 管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。参 与以上原则上，指南中将病人分为三组。
➢ 耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器 质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。 需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可 施行手术。
3
一、体能状态
• 病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病 人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大 活动能力。现用代谢当量水平（metabolic equivalent levels， METS）表示。良好的体 能状态，体能活动一般可大于7METS；中等 体能状态为4~7METS。若METS小于4则提示 病人体能状态差。由于METS与病人体力活动 时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动 测试出的METS值（表61-4）。
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代谢当量的计算
• 体力活动
METs
• 休息
1.00
• 户内行走
1.75
• 吃、穿洗漱
2.75
• 平地行走100~200米
2.75
• 轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等 3.50
• 整理园林如耙草、锄草等
4.50
• 性生活
5.25
• 上楼或登山
5.50
• 参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、
• 保龄球、双打网球、投掷垒球、足球
低危（功能评价）
差
好
进一步 不需检
检查
查手术
不需检 不需检 查手术 查手术
低危
取消延 缓手术
可能 检查
不需检 查手术
不需检 查手术
不需检 查手术
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2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后 的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行； 对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早 进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对 于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低 危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行 手术。
Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸 困难或心绞痛，但休息后感舒适；
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但 休息后尚感舒适；
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征， 任何体力活动将会增加不适感。
此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心
功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。
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（一）低危组 男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生 心血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性更低。该 组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明显区别 （二）中危组 包括有不同水平的高血压和危险因素，一些病人血压水平不高但有 多种危险因素，另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因 素，10年内发生心血管等并发症的比率为10%～15%。该期麻醉手 术的风险与靶器官的损害程度有关，舒张压高于115mmHg时麻醉 风险更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害 的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。 （三）高危组 存在有3个危险因素的I、 II期高血压病人或不伴有其它危险因素的III 期高血压病人，10年内发生心血管并发症的比率为20%～30%。麻 醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强 麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。 （四）极高危组 三期高血压并有2～3项危险因素，预计10年心血管并发症的发生比 率超过30%，一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率高。
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手术种类与危险程度分级
高危手术
中危手术
低危手术
心脏意外≥5%
心脏意外≥1%＜5% 心脏意外＜1%
①急诊大手术，特别 ①颈动脉内膜剥脱术；①内窥镜操作；
是老年病人；
②头、颈部手术； ②体表手术；
②主动脉或其他大血 ③胸，腹腔内手术； ③白内障手术；
管手术；
④矫形外科手术； ④乳房手术。
③周围血管手术； ⑤前列腺手术。
手术病人术前评估
石洞中心卫生院 张云海 2015年9月
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术前评估
详细询问病史、全面体格检查、必要的常 规检查和特殊检查，以便发现问题，估 计病人的手术耐受力，在术前予以纠正， 术中和术后加以防治。
2
综合评价病人的手术耐受力
可以归纳为二类：
➢ 耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质 性病变，或其功能处于代偿状态。 术前只要进行一般性准备。
（3）低危 ①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支 传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有 脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。
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心脏病病人非心脏手术的心脏 危险性评估
手术危 险程度 高危
中危
高危
取消延 缓手术 取消延 缓手术
中危（功能评价）
差
好
进一步 进一步
检查
检查
进一步 不需检 检查 查手术