申请人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 申请专人签名盖章： 受理意见： 审核意见： 办理意见：已按规修改。
受理人（签名）： 年 月 日
负责人（签名）： 年 月 日
操作经办人（签名）： 修改申请表
申请人类型： □纳税人 纳税（缴费人）基本信息 □扣缴义务人 姓名： □缴费人 □缴费单位 号码： 扣缴义务人（缴费单位）名称： 修改前信息 修改后信息 备 注 申请日期： 个人有效身份证件类别： 年 月 日
扣缴义务人（缴费单位）基本信息 纳税人编码（单位社保号）： 申请修改理由： 序号 1 2 3 4 5 姓名 身份证件号码 修改项目