如果你有烦恼想找心理老师倾诉，你会_____
A.直接找心理老师 B.写信 C.通过QQ或微信 D.其他 _______________
对于心理咨询与辅导____
A.我充满了期待，认为它会解决很多问题 B.我充满了好奇 C.我持观望的态度
D.我持怀疑的态度 E.我认为没有用，原因是______________________________
家庭方面
在我自己心中，父母___________________________________________________________
在父母心目中，我______________________________________________________________
他人评价与自我评价
心理健康档案登记表
填表说明：1．本表将要了解有关个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都会有不同的看法，并没有好坏，对错之分，请你不要有任何顾虑。 2．心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。请你一定如实填写。
表一：基本情况
姓名性别出生日期班级是否单亲
个
人
简
历
学
习
简
历
曾经就读学校
对我成长影响最大的事情是________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
面对挫折和困难，我会___________________________________________________________
我的性格是_____________________________________________________________________
我希望在心理健康课上，了解_____________________________________________________
人际关系方面
在同学心目中，我_______________________________________________________________
在朋友心目中，我_______________________________________________________________
自我方面
成绩等级
优势学科
担任何职
其 他
家
庭
情
况
主
要身体状况
经济状况
在我眼中，我家的家庭氛围是
A．很和谐 B.比较和谐 C.不和谐 D.很不和谐
其他
表二：了解你自己
学习方面
对学习现状的满意程度_____ A.非常满意 B.比较满意 C.不满意 D.很不满意
理想或目标____________________________________________________________________
兴趣_______________________________
特长____________________________________
在我自己心中，我______________________________________________________________
在老师心目中，我______________________________________________________________