PCI后常规静脉肝素 （证据1A）
UA/NSTEMI病人的LMWH治疗
UA/NSTEMI病人 LMWH治疗
距最后一次 注射< 8 h
PCI 根据LMWH时间（证据1C）
距最后一次 注射8–12 h
距最后一次 注射>12 h
不再加用UFH/ LMWH （证据2C）
依诺肝素 0.3 mg/kg IV bolus
进行判断
❖ 例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程
新增建议
➢ 新增230项分级建议 ➢ 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防
建议 ➢ 提出了许多新型抗凝药物
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VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 约80% DVT病例无临床表现 2,3 前得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
➢ 临床诊断困难
Pay more attention !
静脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议
第七届ACCP血栓栓塞预防指南 ——静脉血栓预防
➢与2001版指南的不同：
❖74项建议, 18 个表格, 794 篇参考文献 ❖放弃了汇总表格 ❖新增部分: 血管外科
通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行
➢ 使患者获得更显著的临床获益，并降低费用
血栓预防方法
➢ 个体预防
❖ 个体血栓栓塞危险性评估 ❖ 根据危险性制定血栓预防方案
➢ 分组预防
❖ 依据患者特点分入不同组别 ❖ 对各组患者进行血栓预防
血栓预防的个体化
➢ 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而 有所不同
➢ 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) ➢ 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 ➢ 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 ➢ 障碍：患者依从性不足
骨科大手术
未进行预防治疗的血栓危险性
危险水平
DVT，％
腓肠肌
近端
低度危险
<40岁、无其它危险因素的小手术患者
2
0.4
中度危险
有其它危险因素的小手术患者
年龄40－60岁、无其它危险因素的手 术患者
10-20
高度危险
>60岁或40－60岁但合并其它危险因素 （VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态） 的外科手术患者
❖ 强烈的负面评论: 阿司匹林, 口服维生素K拮抗 剂
VTE: 第3位最常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3
年发生率
单纯DVT
高达 145/100,0001,2
PE 伴有或不伴 DVT
高达 69/100,0003
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced thrombocytopenia
Myth or reality?
UFH或LMWH的HIT的发生率
➢ UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而 不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者)
➢ LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血 小板减少/血栓的发生率低于UFH
THR 术后VTE发生率
未进行 血栓预防
已进行 血栓预防
DVT 近端DVT 致死性PE
50 % 20 % < 0.5 %
有症状VTE 致死性PE
2-5 %* 几乎没有
* Commonest cause of re-admission
VTE的干预策略
➢ 识别高危患者 ➢ 预防性抗凝
静脉血栓栓塞的预防
因素者（证据级别： 2C）
心房颤动复律
紧急复律
择期复律
持续<48小时*
持续≥48小时或 持续时间未知
UFH IV （2C）
不抗凝 UFH IV或LMWH 华法林3周
（2C）
（2C）
（1C+）
UFH IV或华 法林至少5天
药物/电复律
华法林至少4周（2C）
TEE
无
血栓
有
抗凝
UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）
一般建议
➢ 机械性预防主要用于
❖ 高出血危险的患者（证据级别：1C＋） ❖ 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）
➢ 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨 慎的态度 （证据级别： 1C+）
静脉血栓栓塞的预防
一般建议
➢不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A）
致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓静脉DVT
安全性优于UFH(Grade 2B)
NSTE ACS中LWMH疗程的评价
➢ NSTE ACS患者应早期介入治疗 ➢ 如果冠脉干预延迟，可考虑延长
LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”
PCI抗栓治疗
抗血小板治疗疗程： ➢ PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少
9-12个月（Grade 1A） ➢ 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变
(1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)
N=15
血栓预防……
➢ 使患者获得最大限度的安全保障
❖ 让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) /clinic/ptsafety/
注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他 危险因素，可能加用阿司匹林。
➢ 开胸术后短期发生的房颤>48小时，
❖ 口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别： 2C） ❖ 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险
❖ 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A)
❖ 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+） ❖ 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）
PCI抗栓治疗
GPIIb/IIIa抑制剂
普通肝素
UFH 50～70IU/kg， 靶ACT值>200S（1C）
UFH ACT值250～300S (1C＋) 按体重调节UFH 60～100IU/kg （2C）
❖ 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持 在50s-75s (Grade 1C+)
NSTE ACS 治疗建议
➢ LMWH
❖ 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) ❖ LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) ❖ 已用LMWHs，PCI中继续应用
LMWHs(Grade 2C) ❖ 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH
美国胸科协会抗栓治疗指南 －－简介
提纲
➢ 第七届ACCP指南制定背景 ➢ 动脉系统血栓的预防和治疗 ➢ 静脉系统血栓的预防和治疗 ➢ 新型抗凝药
血栓预防循证指南的制定历程
➢ NIH Consensus Development Conference (1986) ➢ Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) ➢ European Consensus Statement (1992) ➢ WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) ➢ Scottish National Guideline (1995, 2002) ➢ International Consensus Statement (1997) ➢ American College of Chest Physicians Consensus
20-40
极度高危险
有多重危险因素的外科手术患者 （>40岁、肿瘤、VTE病史） 髋或膝关节置换术，HFS 大的创伤，SCI
40－80
2-4 4-8 10－20
PE，％
临床
致死性
0.2
<0.01
1-2
0.1-0.4
2-4
0.4-1.0
4－10 0.2－5
低危患者
➢ 患者群：
❖ 内科：无活动障碍, 住院时间短 ❖ 外科：手术时间< 30 min, 可以活动,
强烈推荐进行分组血栓预防
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
W. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray
Chest 2004; 126: 338S-400S
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
➢ 国际前瞻性
➢ 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾