2．BAL的操作过程：将支气管镜嵌顿在适当的支气管树 分支后，经支气管镜灌入室温生理盐水100～300 ml，均 分为3～5次序贯灌入。每次灌入一份生理盐水后，以低于 - 100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)的负压吸引获取BALF （在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌 陷为宜）。每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率 以≥30%为宜）。若每次的回收率均<5%，则要及时停止 灌洗以免液体大量潴留于肺内。至少需要提取5 ml BALF 用于实验室检查（以10～20 ml为宜），也可收集所有回 收的肺泡灌洗液用于实验室检查。 有时候BALF的外观也有一定的提示意义：如BALF呈血性， 且颜色逐渐变深则提示急性弥漫性肺泡出血；BALF外观 呈云絮状（即牛奶或淘米水样），放置15～20 min后可见 絮状物沉淀则高度提示为肺泡蛋白沉积症。
图2 BALF细胞学分析在评价急性起病的1LD中的应用流程
注：aHRCT并非必需，必需除外感染
五、BALF细胞学分析技术
为提高BALF细胞学分析结果的可靠性，建议尽早处理标本。若BALF的细胞组分 放置在无养分基质（如生理盐水）中，则1h之内必须处理标本；若放置在营养基 质中则2～3 h内处理标本。通常使用血细胞计数器来获得有核细胞总数，使用台 盼蓝不相容试验来鉴定细胞活性。细胞离心、染色[瑞氏姬姆萨(Giemsa)染色或迈 格姬(MGG)染色]后进行分类计数检测，每次至少需要计数400个细胞。BALF细胞 离心涂片的示例见图3～10。计数时还应注意红细胞和上皮细胞的情况：若出现鳞 状上皮细胞，则提示BALF标本被上呼吸道分泌物污染；若出现大量的气道上皮细 胞(>5%)，则提示BALF并非来自远端气腔。

4．BALF的处理：建议尽早处理BALF标本，盛放 的器皿应能避免细胞贴壁。可以用纱布把BALF中 的大块黏液滤去，或必要时用二硫苏糖醇来化解 残存的少量黏液。BALF需要用适当的转速离心、 重新悬浮后用于分析。BALF若不能及时处理和检 测分析则需要保存于冰箱冷藏，保存在营养基中 的BALF细胞成分可以在4℃环境中至多保存24 h。
注：AM：肺泡巨噬细胞，Lym:淋巴细胞，Neu：中性粒细胞，Eos：嗜酸粒细胞；LUL:左上叶（舌叶），RML: 右中叶；Never:从不吸烟，Current:仍存吸烟，Ex:既往吸娴；NA:具体数值不详；a年龄为x+s（其余为年龄范 围）
在除外感染后，BALF中有核细胞数量的增高以及各种细胞类型的比 例异常均可提示或支持某种ILD类型。混合细胞模式可见于任何的ILD， 在观察到混合细胞模式时，占优势的细胞类型一般与特定的ILD诊断 最为相关。 BALF细胞学分析结果中，若淋巴细胞>15%、中性粒细胞>3%、嗜酸 粒细胞>1%，或肥大细胞>0.5%，则分别被称为BALF淋巴细胞增多 型（即淋巴细胞为主型）、中性粒细胞增多型（即中性粒细胞为主 型）、嗜酸粒细胞增多型（即嗜酸粒细胞为主型）和肥大细胞增多型 （即肥大细胞为主型）。若淋巴细胞计数≥25%，则提示肉芽肿性肺 病[如结节病和过敏性肺泡炎( hypersensitivity pneumonitis，HP)]、 NSIP、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎( lymphocytic， interstitial pneumonia，LIP)、隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)、淋巴瘤。若淋巴细胞计数>50%，则 高度提示HP或富细胞型NSIP。嗜酸粒细胞计数≥25%，若临床表现符 合则可诊断嗜酸性肺病。中性粒细胞计数≥50%强烈提示急性肺损伤、 吸入性肺炎或化脓性感染。若肥大细胞计数>l%，同时淋巴细胞计数 >50%及中性粒细胞汁数>3%则提示HP。
四、BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用
对于疑诊的ILD患者，一般可以进行BALF的细胞学分类、微生物学 （筛查分枝杆菌和真菌感染）、细胞病理学等检查。 建议2：疑诊ILD的患者接受BAL后，建议对其BALF进行细胞分类检 查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下 的标本还可根据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。 对疑诊的ILD患者的BALF进行细胞学检查的意义在于明确其主要的炎 症细胞类型[淋巴细胞、嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞升高型]，结 合临床和影像学表现，可用以支持某种ILD的诊断，或缩小ILD的鉴别 诊断范同。已有许多研究结果证实，BALF中某种炎症细胞的升高与 某些ILD之间存在关联，如BALF中嗜酸粒细胞明显增高见于嗜酸性肺 炎或药物反应，淋巴细胞增高见于结节病、过敏性肺炎、药物反应或 富细胞型非特异性间质性肺炎( NSIP)。专家们建议使用图1所示的流 程对疑诊的ILD患者进行诊断和鉴别诊断；对急性起病的ILD患者，专 家们建议使用图2所示的流程，根据BALF细胞学分析结果进行对应的 诊断和鉴别诊断。
六、解读BALF细胞分类的结果
目前已经有许多针对健康志愿者的BALF细 胞构成参考范围的单中心临床队列研究 （表1），根据上述文献，专家们界定健康 非吸烟者的BALF细胞构成的参考值范围为： 巨噬细胞> 85%，淋巴细胞10%～15%，中 性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上 皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%。
一、研究方法
世界范围内的部分ILD和BAL方面的专家参与了此次指南制定，他们 有多年ILD临床和基础研究经验。由ATS指定委员会主席，再由各个 主席来确定多个中心的委员会专家成员。专家们主要通过对已有相关 文献的复习、解答已发表文献中的相关问题以及通过专家们的讨论来 制定本指南。 通过PubMed检索自1970年至2011年3月的相关英文文献（包括论著 和综述），以“间质性肺疾病( interstitial Lung disease)”并“支气管 肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage)”为关键词，其他的检索词包括 “淋巴细胞为主型(lymphocyte subsets)”等。委员会成员根据预定的 方案筛选相关文献，并对选中文献的参考文献作进一步复习、分析， 剔除没有描述BAL的操作过程或BALF细胞亚型计数的文献。 与BAL的操作规范有关的问题，委员们结合已有的文献，通过讨论后 得出推荐意见；对于一些分歧点，通过委员们的多次讨论来达成共识。 但总的来说，临床对照研究资料很少。本指南基于临床实践，大多数 推荐建议来源于横断面研究、前瞻性和回顾性的队列研究以及委员们 的一些临床经验；采用GRADE分级法来评价证据的质量等级和评价 推荐意见的级别。
美国胸科协会官方指南—— 支气管肺泡灌洗液的细胞学 分析在间质性肺疾病中的临床 应用（摘译本）
黄慧 邵池 徐作军
正确的支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage， BAL)操作过程和规范化处理支气管肺泡灌洗液 ( bronchoalveolar lavage fluid，BALF)是获得确 切的BALF细胞学结果的前提，这对提高间质性肺 疾病( interstitial lung disease，ILD)的诊断和鉴别 诊断水平有重要作用。但目前世界各地的呼吸病 学专家和各医学中心BAL操作和BALF的处理流程 不尽相同，美国胸科协会( American thoracic society，ATS)的专家们希望通过本指南的颁布来 进一步规范化BAL的操作过程、BALF的处理以及 BALF细胞学结果的解读，进一步明确BALF细胞 学分析在ILD诊断评价中的作用。
3．BALF的保存和转运：留置BALF的器皿应能防止细胞 贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可 用来悬浮组织的塑料器皿等均可用来留置BALF。BALF的 转运条件因获取BALF后处理、分析标本的时间不同而不 同。若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附 近，则可以常温运送；若标本需要在30～60 min后才能处 理，则建议需要4℃保存BALF；若>1 h才能处理标本，建 议把BALF离心(250～300 g，10 min)后悬浮于营养液 (MEM+25 mmol/L HFPES或RPMI 1640 +25 mmol/L HEPES)中并在4℃环境中运送；若没有离心设备，可把 MEM或RPMI直接加入BALF标本中，这样可在4℃环境中 保存至少12 h。不过，还是建议尽早处理BALF标本。不 建议将标本保存24 h后再应用于检测、分析；不可将 BALF保存于于冰中转运。
二、BALF细胞学分析已成为ILD诊断流程的重要环节
近20年来，高分辨率CT( HRCT)的应用大大缩小了ILD的鉴别诊断范围，通过HRCT检 查，大部分患者能得到初步的诊断印象；对于一些有特征性表现的ILD患者，则可以通 过典型的HRCT表现来确诊或提示可能的诊断，但有些ILD患者还是需要通过有创检查 来确诊。BAL就是有创取样的方法之一，通过BAL可以取到远端小气道和气血交换部位 的细胞和非细胞成分。一般情况下，不能单凭BALF的分析结果来确诊某一疾病，但结 合临床资料（职业及环境暴露、药物、放疗病史等）、体格检查（如某些肺外的体征） 和影像学资料（如HRCT的表现），BALF的细胞学分析结果可以支持某些诊断，大大 缩小ILD的鉴别诊断范围。但是，鉴于BALF细胞学分析结果的敏感度和特异度都不高， 其广泛应用还有待进一步探讨，有时即使BALF细胞学分析结果正常也不能完全除外肺 内病变。 BAL检查简单易行、耐受性好且安全性高，也适用于ARDS等急性期的患者，罕见有导 致ILD急性加重或进展的报道，若按规范化流程进行BAL操作安全性会更高。严重的心 肺疾病或有明显的出血倾向是BAL的相对禁忌证。 除了BAL外，经支气管肺活检(TBLB)、外科肺活检( SLB)也都是有创取样的方法。虽然 可以通过TBLB来诊断某些ILD（如肉芽肿性肺病），但TBLB有许多局限性，如取得的 组织样本小，不足以起到辅助诊断的作用，并且TBLB的风险明显高于BAL。对于ILD 患者来说，外科肺活检的诊断阳性率高，但其风险更大，部分可以导致死亡。 迄今为止，虽然尚无对照性研究结果来证实BAL能改善ILD患者的预后，但是从专家们 的临床经验看，BALF的检查结果（包括细胞学分析、某些特殊染色、病原学培养及肿 瘤细胞学检查等）可以为ILD的诊断提供强有力的支持或线索，缩小鉴别诊断范同。此 外，目前尚没有足够的研究结果来全面评价BAL操作的获益／风险比。鉴于此，专家们 认为是否给患者安排BAL及BALF细胞学的分析，需要根据患者的病情个体化评估。 BALF细胞学分析数据的可靠性有赖于当地医院BAL和ILD方面专家的经验、水平以及 相关实验室的水平。