6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。
7、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。
8、协助医师完成各项检查。
9、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。
八、潜在并发症—癫痫
[相关因素]中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电
1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程度。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。
3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。
4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。
5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。
影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。
5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。
6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。
7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使
血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。
2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。
3、床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做好安全护理。
4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在上下臼齿之间，头偏向一侧，加大氧流量，保持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。
九、舒适的改变：头痛
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
6、避免护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。
5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。
6、尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。
7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。
8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。
9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。
护理诊断
护理措施
⑷鼻饲。
⑸气管切开或有气管插管
1、取侧卧位或平பைடு நூலகம்头侧位，抬高床头。
2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
3、将食物和药物压碎，以利吞咽。
4、指导病人使用吸水管饮水。
5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
[相关因素]颅内出血、水肿。 颅内压增高。
1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
2、耐心向病人解释头痛的原因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。
3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。
护理诊断
护理措施
四、清理呼吸道低效（无效）
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
6、呕吐时⑴平卧位头偏向一侧，及时清除口腔鼻内的分泌物。⑵床边备吸痰器。⑶定时巡视病房。
护理诊断
护理措施
十三.躁动
[相关因素]
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。
1、密切观察、分析躁动的原因。
2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。
常见神经内外科护理诊断及措施
护理诊断
护理措施
一、脑组织灌注异常
[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
1、保持室内安静。
2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克
情况予采取休克体位。
3、避免增加胸内压或腹内压的因素。
4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的
5、遵医嘱合理使用抗生素。
六、潜在并发症—泌尿系感染
相关因素：
⑴长期卧床。
⑵机体抵抗力下降。
⑶留置导尿管。
1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。
2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。
4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。
5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。
6、监测病人体重，每周1次。
7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
十二、有误吸的危险
[相关因素]
⑴吞咽神经受损。
⑵意识改变。
⑶咳嗽和呕吐反射降低。
4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。
五、潜在并发症--颅内感染
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。
2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。
3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。
2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。
8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。